额窦骨折

额窦骨折(frontal sinus fracture)发生率不高,占全部颅颌面部骨折的5%~15%,很少单独发生。额窦骨折伤情轻重不一,轻者影响外形,重者波及颅脑,甚至造成致命的损伤。由于额窦生理位置特殊、解剖结构复杂,创伤后可出现与创伤及创伤治疗相关的严重并发症,对额窦骨折处理不当将会导致脑脓肿、脑膜炎、硬脑膜下脓肿、硬脑膜外脓肿和矢状窦上腔血栓等一系列并发症或后遗症,给患者带来更大的痛苦甚至生命危险。因此,应强调及时正确处理,必要时需神经外科、颌面外科、耳鼻喉科和整形外科等多学科联合治疗,以使患者获得最佳恢复。

病因

额窦骨折多为高速撞击伤,主要致伤原因是交通事故。此外,神经外科的某些手术入路也可导致额窦开放,尤其是处理额窦发达患者的前颅底病变时。

约1/3的额窦骨折仅损伤窦前壁,其余2/3的额窦骨折伤及窦腔前后壁或鼻额管;单独伤及后壁的额窦骨折非常罕见。然而,需要强调的是,额窦的后壁是颅前窝前壁的一部分,其内壁紧密附着硬脑膜。此壁很薄弱,骨折极易损伤硬脑膜,因此额窦骨折者常伴发硬脑膜的撕裂伤、脑脊液鼻漏和脑损伤。有时后壁还存在骨裂隙,额窦的感染可通过骨裂隙侵入颅内。额窦的底壁是眼眶顶壁的外3/4和前组筛窦的顶壁,故发生额窦骨折的患者常伴发其他颅面部骨折、颅脑和眼眶部的损伤。

临床表现

约1/3~2/3 的额窦骨折为前后壁联合骨折,其次是前壁骨折,而单纯后壁骨折很少见。常见合并损伤有:

1.局部损伤

局部软组织裂伤、前额部凹陷、眶周淤血和眶上神经麻木等;额窦前、后壁联合骨折还可发生创伤性视神经病。

2.颌面骨折

单纯额窦骨折很少见,合并颌面骨折的比例高达60%~90%,主要发生面中部上方骨折,其次是面中部下方骨折,再次是下颌骨骨折,尤以鼻眶筛、眶、颧、鼻及上颌骨区域多见。

3.颅脑损伤

以前后壁联合骨折颅内血肿(硬膜外血肿、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑内血肿)、脑挫伤、气颅及脑脊液漏。

检查

1.X线平片

华氏位和头颅侧位片发现窦腔内气液平面、窦腔浑浊或气颅等间接征象可提示额窦骨折的存在。

2.CT检查

轴位和冠状位CT可以清楚显示额窦前、后壁的损伤情况,确认鼻额管在其整个行程中是否存在损伤,还可以明确颅、面及眶等其他部位的损伤,并指导制定手术计划。有时因额窦积血、骨碎片和软组织肿胀等影响难以仅靠术前高分辨率CT对额窦引流通道作出精确判断。

3.MRI

对急性额窦骨折无实际价值,但对远期并发症如黏液囊肿可以很好显示。

诊断

X线平片中华氏位和头颅侧位片对额窦骨折的诊断有一定价值。窦腔内出现气液平面、窦腔浑浊或气颅等间接征象可提示额窦骨折的存在。与X线平片相比,CT检查对额窦骨折的诊断具有明显的优势。

治疗

1.保守治疗

如上所述,无骨折片移位的单纯性额窦前壁骨折可先行观察,一般建议患者连续服用7天的抗生素预防感染。所有额窦骨折的患者都至少需要追踪随访5年,每年进行1次CT检查。也有作者认为额窦骨折后,由于软硬组织损伤的复杂性,很难有效实现额窦填塞,处理高度气化又粉碎性骨折的额窦尤其困难,术后并发症的发生率高于非手术组,故主张额窦骨折应尽量选择保守治疗。

2.手术治疗原则

⑴恢复额窦的外形;

⑵保存窦壁黏膜和引流系统通畅;

⑶如果引流系统已发生阻塞则需通过填塞消灭窦腔;

⑷在颅内、外系统之间建立永久性屏障,预防感染性并发症的发生。

3.手术目的

⑴保护颅内组织,封堵脑脊液鼻漏;

⑵防止外伤后感染;

⑶重建面部美观。

4.手术指征

⑴处理已发生的并发症,如脑脊液鼻漏、脑膜炎和感染扩散等;

⑵预防远期并发症,如额窦骨髓炎、慢性额窦炎、黏液囊肿、脓性囊肿和脑脓肿等;

⑶鼻-眶-筛联合骨折复位时为获得足够的解剖空间需修复额部外形线等。

5.手术方案的影响因素

额窦骨折处理取决于其骨折的类型、范围和严重程度。半数以上的额窦损伤者有额部皮肤的破口,1/4的额窦损伤者有可见的额部塌陷,甚至骨缺损。其中鼻额管损伤和后壁骨折是决定手术方案的关键因素;鼻额管损伤是决定将额窦和鼻腔彻底隔离的前提;后壁骨折合并硬脑膜撕裂、脑脊液漏是选择额窦填塞还是颅腔化的前提。

6.手术方法

(1)开放式手术

1)切口设计 ①经伤口沿额纹扩大切口,常用于开放式额窦骨折和伤口较大时;②发际内2~3cm行头皮冠状切口,常用于发际明显者或伴有颧骨、颧弓和眶周骨折需要充分暴露术区者;③由鼻根部延至双侧眉弓下行“H”切口。

2)手术方式 ①额窦探查术 常用于仅有额窦前壁骨折的患者,在术中复位和固定错位的骨折片,同时仔细检查鼻额管和额窦后壁,必要时予以进一步处理。②额窦填塞消除术 一般在取出骨折碎片后充分暴露额窦,彻底刮除窦腔黏膜,再用电钻磨除额窦内壁的骨间隔清除窦腔的黏膜,尤其要注意额窦隐窝的部位,保证去除彻底。然后用肌肉、筋膜或碎骨片填塞鼻额管,以隔离额窦和鼻窦系统、防止污染,同时避免筛窦黏膜长入额窦。额窦填塞可用脂肪、颅骨膜、颞肌筋膜、骨渣、聚四氟乙烯碳纤维、甲基萘硫化钙、氧化纤维素、明胶海绵、冻干软骨、羟磷灰石类材料、生物活性玻璃和β-磷酸钙等。填塞额窦的目的是阻止黏液囊肿和脓肿的发生。关键环节是彻底去除窦壁黏膜,彻底阻断鼻腔与额窦的交通。③额窦颅骨化手术 与额窦填塞术基本相同,区别之处在于无需去除整块的额窦后壁,可用颅骨膜和帽状腱膜修补额窦后壁,但需注意在冠状切取帽状腱膜时不应超过头顶。

(2)内镜手术 具有手术时间短、患者康复快、治疗费用低、手术斑痕小、能辅助诊断脑脊液漏、可处理一般手术器械无法达到的额窦黏液囊肿等优点。一般可通过鼻腔和额鼻管探入额窦进行手术,也可通过发迹内2~3cm行2个小型冠状切口后用内窥镜专用的骨膜剥离器剥起骨膜,使内窥镜器械到达患者需要治疗的部位进行骨折片的复位和固定,从而恢复患者前额轮廓的形态。

7.手术注意事项

(1)额窦前、后壁联合骨折或眶内缘、鼻眶筛骨折常合并鼻额管损伤。疑为鼻额管损伤者术前需行CT检查。此外,术中可用稀释的亚甲蓝溶液冲洗额窦窦腔检查,鼻腔内有亚甲蓝溶液流出表明鼻额管未阻塞,但其准确性受创伤后急性水肿可引起暂时性导管阻塞、术后远期出现瘢痕挛缩和导管狭窄等因素影响。

(2)鼻额管的处理是额窦骨折手术的关键环节,其治疗方案主要有:①手术扩大额窦引流口和隐窝,在引流通道中放置支撑管或用黏骨膜瓣修复,以保持引流的畅通。缺点是数周后取出支撑管,鼻额管有再度狭窄的可能。②额窦填塞术,即应用各种自体组织将鼻额管封闭填塞。目前对额窦前壁骨折联合鼻额管损伤者通常选择此法处理。

(3)对于后壁粉碎性骨折和鼻额管阻塞者在处理颅内损伤后,应彻底去除额窦后壁及残留的窦腔黏膜,然后填塞鼻额管。额叶将逐渐移入额窦,实现所谓的额窦颅腔化。此外,还可用带蒂的颅骨骨膜瓣覆盖额叶表面以加强其前方的保护结构。

(4)额窦后壁骨折合并脑脊液漏一般先予以观察,4~7天后仍有脑脊液漏者需考虑修补硬脑膜并颅腔化额窦。

8.各型额窦骨折的处理

额窦骨折的治疗方案主要有:①额窦前壁骨折,移位不明显,额窦引流通畅,可以采取保守治疗;②额窦前壁骨折凹陷影响外形,鼻额管引流通畅,行骨折复位固定,重建额窦解剖;③额窦前壁骨折,鼻额管阻塞,后壁完整,行额窦黏膜搔刮,额窦填塞和鼻额管封闭;④后壁粉碎性骨折,鼻额管阻塞,行去后壁额窦颅腔化。

具体而言,其处理原则如下:

(1)额窦前壁骨折

1)无骨折片移位的额窦前壁线形骨折 随诊观察,无需处理。

2)塌陷的额窦前壁骨折 行额窦探查术,清除受损黏膜后将骨折片复位固定。

3)粉碎性前壁骨折 额窦探查术时仔细检查后壁和鼻额管,针对其具体情况进行处理;清除受损黏膜;如骨缺失量小于1cm者可直接用骨膜或肌瓣覆盖,骨缺失量大于1cm者则需用颅骨瓣或其他材料重建前壁外形。

(2)额窦后壁骨折

1)无骨折片移位的单纯性额窦后壁骨折 非常罕见,可先观察,如6周后患者窦内仍有积液再行探查术。

2)有骨折片移位的额窦后壁骨折 行额窦探查术,检查鼻额管和颅腔,必要时同时处理颅内合并损伤;清除黏膜,若后壁损伤面积小于后壁总面积的25%应行额窦填充消除术,后壁损伤面积大于后壁总面积的25%则应行额窦颅骨化手术。

(3)鼻额管骨折 累及双侧额窦的鼻额管骨折可行额窦填充消除术。仅累及单侧额窦的鼻额管骨折既可行额窦填充消除术也可根据实际情况选择在鼻内窥镜下行额窦开放术。

(4)前后壁骨折 额窦前后壁骨折发生颅内合并伤的比例增高,除额窦探查术、清除黏膜和颅骨化手术外,手术切口的设计应尽量同时满足处理颅内合并损伤,并在术毕重建患者额部的轮廓外形。

9.常见并发症及其防治

(1)额窦骨折的并发症按发生时间可分为早期和远期2类,一般将围术期和术后6周以内的并发症定义为早期并发症,超过6周所发生的并发症为远期并发症。

1)常见的早期并发症有:伤口感染、额窦炎、脑膜炎、脑脊液漏等。其中脑脊液漏是最常见的术后早期并发症,多数保守治疗可以痊愈。早期并发症多为感染性并发症,常与手术治疗的时间相关,早期手术干预,尤其是对于开放性骨折进行手术治疗,可以大幅降低并发症的发生。

2)远期并发症包括:黏液囊肿、黏液脓肿、脑脓肿等。残留于额窦窦腔中的黏膜继续生长或黏膜从筛窦气房中长入额窦,有使额窦重新气房化和形成囊肿的可能,建议对存在黏液囊肿风险的患者终生随访。

(2)额窦骨折的并发症按发生部位可分为颅内并发症和颅外并发症。

1)颅内并发症 额窦感染通过颅骨导静脉向硬脑膜下蔓延,或损伤造成额窦后壁的骨裂、形成黏液囊肿或慢性阻塞性额窦炎,均可继发脑脓肿、脑膜炎、硬脑膜下脓肿、硬脑膜外脓肿和矢状窦上腔血栓等一系列严重的颅内并发症,需根据患者的临床症状、CT 检查和腰椎穿刺来明确诊断和及时治疗。

2)颅外并发症 ①黏液囊肿 是额窦损伤后的常见并发症。黏液囊肿的囊液中含有大量的蛋白质类物质,是细菌最好的培养基,极易伴发细菌感染而发展成为脓性囊肿。脓性囊肿可迅速扩张,患者会出现疼痛、肿胀和一系列的局部感染症状。囊肿一旦侵蚀薄弱的骨壁,沿骨阻力低的通道蔓延后,可侵入颅前窝、眼窝和鼻腔。当囊肿侵入颅前窝后,其黏膜衬里紧附于硬脑膜,进一步侵蚀破坏可造成上述颅内并发症;若囊肿侵入眼窝,眼球则被挤向下外侧,引起视力和眼球运动障碍。额窦损伤后及时、妥善地处理好鼻额管,彻底清除受损的黏膜是预防黏液囊肿最好的措施。②额骨骨髓炎 多由额骨板障静脉血栓性静脉炎引起,也可以由脓性囊肿侵蚀造成,应给予大剂量的抗生素治疗、行清创术、去除死骨和消灭额窦腔。