骶骨骨折

骶骨骨折可单独发生,亦可与骨盆损伤同时出现;前者较少见,而后者在骨盆骨折中占30%~40%,因此,其绝对发生率远较单发者高,且以男性多见。治疗亦较复杂,需与骨盆骨折同时治疗。

病因

直接暴力及间接暴力均致此损伤。

1.直接暴力

以从高处跌下、滑落或滚下时骶部着地为多见;其次为被重物击中,或是因车辆等直接撞击局部所致。

2.间接暴力

以从下方(骶尾椎远端)向上传导的暴力较多见,而暴力从上向下传导的机会则甚少;亦可因韧带牵拉引起撕脱骨折。

合并损伤多系骨盆骨折所致,大多属直接暴力引起;而骶骨骨折的并发伤主要涉及直肠、肛门和骶神经。

临床表现

视受损程度不同,骶骨骨折的临床症状差别较大,检查时应注意以下几点:

1.疼痛

对外伤后主诉骶骨处持续性疼痛者应详细检查。清晰地条状压痛大多因骨折所致,并可沿压痛的走向来判定骨折线。传导叩痛较腰椎骨折轻,尤其是在站立位检查时。

2.惧坐

坐位时重力直接作用于骶尾处而引起疼痛,因此患者喜取站位,或是一侧臀部就座。

3.皮下淤血

因骶骨浅在,深部损伤易显露于皮下,因此在体检时可发现骨折处的血肿、皮下淤血或皮肤挫伤、擦伤等。

4.肛门指诊

肛门指诊时可根据压痛部位、骨折处移位及有无出血,推测骨折线走行、有无明显错位及是否为开放性骨折等。

5.马鞍区感觉障碍

波及骶孔的骨折可刺激骶神经支而出现马鞍区感觉过敏、刺痛、麻木及感觉减退等各种异常现象。

6.骶骨骨折分型

(1)横形骨折 横形骨折可见于骶骨的各个平面,但以中、下段为多见。

(2)纵形骨折 纵形骨折较横形骨折少见,均为强烈暴力所致,多与骨盆骨折同时发生,或是出现一侧性骶髂关节分离。一般情况下,骨折线好发于侧方骶孔处。严重者伤侧半个骨盆及同侧下肢向上移位,并可能出现膀胱、直肠症状和腹膜后血肿。

(3)粉碎性骨折 多系直接暴力作用于局部而引起的星状或不规则状的粉碎性骨折,移位多不明显,临床上如不注意检查,易漏诊,并应注意观察X线片。

(4)撕脱骨折 由于骶结节韧带所致的骶骨侧下缘附着点处撕脱,骨折易漏诊,应注意。

检查

1.X线平片

拍摄正位及侧位X线片,疑及骶髂关节受累者应加拍斜位片。除观察骨折线外,还需以此进行分型及决定治疗。因该处肠内容物较多,拍片前应常规清洁灌肠。

2.CT及MRI检查

CT检查较X线平片更为清晰,尤其对判定骨折线及其移位方向较为理想;而对周围软组织的观察,则以MRI检查为清晰。

诊断

1.外伤史

注意外伤时骶部所处的位置及暴力方向,绝大多数患者在外伤后立即出现明显的局部症状,常主诉臀部着地跌倒后即不敢坐下的特殊病史。

2.临床表现

应仔细检查,一般不难诊断。对此种损伤只要认真按常规进行触诊,大多可获得及时诊断;同时应予以肛门指诊以判定有无直肠损伤。

3.X线平片

拍摄正位及侧位X线片,疑及骶髂关节受累者,应加拍斜位片。

4.CT及MRI检查

CT检查较X线平片更为清晰,尤其对判定骨折线及其移位方向较为理想;而对周围软组织的观察,则以MRI检查为清晰。

治疗

1.治疗原则

(1)无移位者 卧木板床休息3~4周后上石膏短裤起床活动;坐位时,应垫以气垫或海绵等,以保护局部、缓解压力。

(2)轻度移位者 局部麻醉后通过肛门指诊将其逐渐复位,2~3天后再重复1次,以维持对位。

(3)重度移位 局部麻醉后通过肛门指诊先施以手法复位,若无法还纳,或不能维持对位,可酌情行开放复位及内固定术。

(4)合并骨盆骨折者 应以骨盆骨折为主进行治疗,包括卧床(蛙式卧位)、双下肢胫骨结节牵引疗法、开放复位及内固定术等。

(5)骶神经受压者 可先行局部封闭疗法,无效时则需行手术减压。

2.特殊类型的骨折及其处理

(1)伴有骶髂关节分离的骶骨纵行骨折 除少数病例可行开放复位及内固定外,大多数病例按以下顺序行非手术治疗:①牵引复位;②骨盆兜带悬吊牵引;③石膏短裤固定。

(2)骶骨上段横形骨折 对伴发骶神经根损伤者多需行手术治疗,术中切除骶骨椎板以求获得神经减压。对移位明显的骶椎骨折可考虑通过撬拨复位。非手术疗法适用于无移位或是可以手法复位的轻度移位病例。

(3)骶骨下段横形骨折 ①无移位的骨折 只需取蛙式位卧床休息2~3周,必要时可采用封闭疗法止痛或服用长效止痛剂。②有移位骨折 一般在局部麻醉下按肛门指检的方法,用示指将骨折块轻轻向后推压而使骨折端复位。对手法复位失败者,可考虑行切开复位和克氏针内固定术。

(4)合并腰骶关节脱位的骶骨横形骨折 治疗较困难,大多需开放复位及内固定术;可酌情选择椎弓根钉技术+钢丝固定结扎术。

(5)单纯性腰骶关节脱位 治疗宜按“脊柱滑脱”施以手术疗法,大多选用后路椎弓根螺钉固定+椎节间Cage内固定术。

(6)合并骶骨骨折的双侧骶髂关节脱位 轻者仅需卧床休息数天后(蛙式位)以石膏短裤固定即可,但对移位明显且手法复位失败者则需行开放复位及双侧骶髂关节融合术。