腰椎不稳症

腰椎不稳症是腰椎对所载负荷的异常反应,以运动阶段超出正常活动范围为特点。正常负荷下脊柱运动节段,产生的位移大于正常,从而产生腰痛,进行性畸形和压迫神经,以下腰椎L4/L5和L5/S1最为常见。主要表现为反复下腰痛,合并坐骨神经痛,有或无神经体征。因疼痛腰部前屈受限,前屈后不能直立。休息或推拿后可缓解,但常无明显诱因复发。动力位摄片对其诊断有指导意义。其治疗分为非手术疗法和手术疗法。早期诊断治疗、牢固内固定,预后能收到比较满意效果。

病因

1.退变因素

腰椎退变的过程中受到慢性损害的结构有小关节面、关节囊、终板及椎间盘。小关节可出现软骨纤维化变薄,软骨下骨可出现骨折及游离体,骨膜经过急性炎症反应期后变得肥厚,关节囊也因炎症反应而增生纤维化。反复的微小损伤累积使椎间盘难以维持稳定。由于终板的破坏,椎间盘可经终板突入追体内,随着退变的加重,椎间盘高度丢失,椎间隙变窄,使椎体间的关节过度重叠,黄韧带肥厚,椎管变小,严重时出现神经症状。

2.医源性原因

术后不稳定是腰椎节段不稳的一个医源性因素,可以出现在椎间盘切除,过度减压或融合的相邻节段。

3.内分泌异常因素

内分泌异常导致的骨质疏松,可能引发关节韧带及关节囊松弛、从而继发腰椎关节不稳。

4.其他原因

包括感染、肿瘤、创伤、先天发育缺陷等。

临床表现

1.急性发作可有慢性腰痛史,发作时常有明显的外伤诱因,但不一定有神经根压迫症状。

2.疼痛剧烈,持续时间短,经休息制动及物理治疗后可在内缓解,但容易复发。

3.疼痛常为双侧性,但两侧疼痛的程度可不同,疼痛由下腰部或臀部向腹股沟及下肢放射,但很少波及膝以下,咳嗽或打喷嚏时腹压增加会使疼痛加剧。

4.不稳交锁现象:患者由于疼痛不敢弯腰,且在腰椎由前屈位转为直立位时完全受阻而发生“交锁”。

检查

1.腰椎X线

正侧位平片X线平片所显示的不稳征象主要有椎间隙狭窄、牵引性骨刺及脊柱序列不良,包括滑移、旋转或中断等。正位片中,观察棘突的序列及椎体边缘是否有侧方移位。

2.动力位摄片

伸屈侧位X线片中可观察旋转不稳定、滑移不稳定,以及椎体前屈时异常的前倾活动。

3.CT

CT显示椎小关节间隙变窄,增生肥大,关节囊松弛,黄韧带肥厚椎间盘变性突出,同时合并节段性椎管狭窄,椎间隙内出现真空现象,这些上的表现由于没有一定的特异性,故只能作为腰椎不稳的辅助诊断依据。

4.MRI

MRI检查对于不稳的诊断价值较小,主要用于出现神经症状时,明确椎管内情况。

诊断

腰椎不稳定目前暂无统一的诊断标准,各种研究表明临床表现和影像学表现特异性较差,只有将X线表现与临床症状和体征相结合,才能准确全面地评价腰椎的稳定状态,了解不稳定的程度,为临床手术方案提供依据。主要的诊断要点包括:

1.腰椎椎体间相对水平移位在屈伸侧位片上大于3mm,和(或)椎体在伸屈过程中旋转活动度增大L5/S1>20°,以上节段>15°。

2.反复发作的下腰痛。

3.活动或轻微的用力即可引起下腰痛。

4.休息或围腰、支具外固定治疗症状可缓解。

5.腰椎内固定手术史。以上五点若满足前两项,同时满足后三项之一者,即可诊断为腰椎不稳定。

治疗

1.保守治疗

(1)卧床休息,减轻椎间关节和腰背肌的负荷 如卧床后疼痛缓解,则进行有规律的腰背肌及腹肌功能锻炼。

(2)药物治疗 非类固醇抗炎药可减轻神经受压所致的炎性反应并有止痛作用;肌注降钙素可减轻疼痛,增强患者的活动能力。

(3)理疗 拉力疗法、腰肌强度锻炼和有氧健康训练是有效的理疗方法。用于软组织理疗的方法较多,如热疗、冰疗、超声、推拿按摩、电刺激和牵引等。

(4)激素封闭治疗 包括痛点封闭、小关节封闭和硬膜外腔封闭。

(5)腰围保护、支具或石膏固定 通过外固定增强腰椎的稳定性,以减轻疼痛无力的症状。

(6)小针刀治疗 小针刀可以直接剥离瘢痕组织,松解粘连,改善血运,阻断肌肉紧张和疼痛之间的恶性循环。

2.手术治疗

手术治疗的绝对指征是进行性下肢肌肉无力或马尾综合征。目前有多种方法可选择,但原则和目的是一致的:复位减压、内固定、植骨融合解除神经压迫、矫正脊柱畸形和加强脊柱的稳定性。为防止畸形复发、神经再度受压,保持失稳椎体复位后的节段稳定性是根本。主要的手术方式包括:

(1)融合手术 从入路主要可分为前路和后路手术,无论是前方融合还是后方融合,目前都常常和内固定联合使用。从融合角度而言,采用后路椎弓根螺钉固定+前方椎体间植骨融合效果更确切。如果存在椎管内神经压迫。再定融合的同时需要进行减压手术。

(2)非融合手术 主要可分为经椎弓根动力固定、棘突间动力固定以及人工椎间盘/髓核置换术。

预防

1.患者应注重腰背肌练功,运动应持之以恒;

2.患者应通过佩戴腰围制动,限制腰部异常活动;

3.肥胖患者应适当减肥,太瘦者则应恢复标准体重,否则无法维持脊柱平衡,稳定腰椎。