腰椎滑脱症

腰椎滑脱症是由于先天性发育不良、创伤、劳损等原因造成相邻椎体骨性连接异常而发生的上位椎体与下位椎体部分或全部滑移,表现为腰骶部疼痛、坐骨神经受累、间歇性跛行等症状的疾病。

病因

1.先天性发育不全

腰椎在发育时有椎体及椎弓骨化中心,每侧椎弓有两个骨化中心,其中一个发育为上关节突和椎弓根,另外一个发育为下关节突、椎板和棘突的一半,如果两者之间没有愈合,则会导致先天性峡部崩裂不连,引起腰椎滑脱。另外也可因骶骨上部或L5椎弓发育异常而产生滑脱,但这种情况下其峡部并无崩裂。

2.创伤急性外伤、后伸性外伤

产生急性骨折可导致腰椎滑脱,这种情况多见于竞技运动类活动中或劳动搬运工。

3.疲劳骨折或慢性劳损

人体处于站立时,下腰椎负重较大,导致前移的分力作用于骨质相对薄弱的峡部,长期反复作用可导致疲劳性骨折及慢性劳损损伤。

4.退变性因素

由于长时间持续的下腰不稳或应力增加,使相应的小关节磨损,发生退行性改变,关节突变得水平,加之椎间盘退变、椎间不稳、前韧带松弛,从而逐渐发生滑脱,但峡部仍然保持完整,又称为假性滑脱,多见于老年人。

5.病理性骨折

多由于全身或局部肿瘤或炎症病变,累及椎弓、峡部、关节突,使椎体后结构稳定性丧失,发生病理性滑脱。

临床表现

腰椎滑脱所引起的临床症状有很大的变异性,并非所有的滑脱都有临床症状,且不同的患者可能临床症状的表现及轻重不一。这除了与脊柱周围结构的代偿能力有关外,还取决于继发损害的程度,如关节突增生、椎管狭窄、马尾及神经根的受压等。主要症状包括以下几方面:

1.腰骶部疼痛

多表现为钝痛,极少数患者可发生严重的尾骨疼痛。疼痛可在劳累后出现,或于一次扭伤之后持续存在。站立、弯腰时加重,卧床休息后减轻或消失。

2.坐骨神经受累

表现为下肢放射痛和麻木,这是由于峡部断裂处的纤维结缔组织或增生骨痂可压迫神经根,滑脱时神经根受牵拉;直腿抬高试验多为阳性。

3.间歇性跛行

若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行。

4.马尾神经受牵拉或受压迫症状

滑脱严重时,马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区麻木及大小便功能障碍等症状。

5.体征

触诊滑脱上一个棘突前移,腰后部有台阶感,棘突压痛。患者腰椎前凸增加,臀部后凸。滑脱较重的患者可能会出现腰部凹陷、腹部前凸,甚至躯干缩短、走路时出现摇摆。

检查

1.X线片

①前后位X片:可发现在椎弓根阴影下有一密度减低的斜行或水平裂隙,多为双侧。明显滑脱的患者,滑脱的椎体倾斜,下缘模糊不清。②侧位X片:能清楚显示椎弓崩裂形态。裂隙于椎弓根后下方,在上关节突与下关节突之间,边缘常有硬化征象。侧位片可显示腰椎滑脱征象,并能测量滑脱分度。国内常用的是Meyerding分级,即将下位椎体上缘分为4等份,根据椎体相对下位椎体向前滑移的程度分为I-IV度:Ⅰ度指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者;Ⅱ度指超过1/4,但不超过2/4者;Ⅲ度指超过2/4,但不超过3/4者;Ⅳ度指超过椎体矢状径的3/4者。③斜位X片:可清晰显示峡部病变。在椎弓崩裂时,峡部可出现一带状裂隙,称为“苏格兰狗颈断裂征”。④动力位X片:可判断滑移的活动性,对判断有无腰椎不稳价值较高。腰椎不稳的X线诊断标准有过伸、过屈位片上向前或向后位移>3mm或终板角度变化>15°。

2.腰椎CT

腰椎滑脱的CT表现主要有:①双边征;②双管征;③椎间盘变形;即出现滑脱水平的纤维环变形,表现为前一椎体后下缘出现对称的软组织影,而下一椎体后下缘无椎间盘组织;④峡部裂隙出现在椎弓根下缘平面,走行方向不定,边缘呈锯齿状。三维CT或矢状面多幅重建可以明确椎间孔变化及滑脱程度。

3.腰椎磁共振

磁共振检查可观察腰椎神经根受压情况及各椎间盘退变程度,有助于确定减压和融合范围。

诊断

根据病史,结合临床症状,典型体征以及辅助检查可以诊断。

治疗

1.保守治疗

I度以下的腰椎滑脱,可以采取保守治疗,包括卧床休息、腰背肌锻炼、戴腰围或支具;可进行适当有氧运动以减轻体重;禁止进行增加腰部负重的活动,如提重物、弯腰等;此外还可结合物理治疗如红外、热疗;如有疼痛等症状可口服消炎止痛药如西乐葆、芬必得等对症治疗。

2.手术治疗

(1)手术适应证 ①Ⅱ度以下的腰椎滑脱,出现顽固性腰背部疼痛,或原有的下腰痛症状加重,通过正规的保守治疗无效,严重影响患者生活和工作;②伴发腰椎间盘突出或腰椎管狭窄,出现下肢根性放射痛及间歇性跛行,或出现马尾神经受压的症状;③病程长,有逐渐加重趋势;④Ⅲ度以上的严重腰椎滑脱。

(2)手术方式 ①神经减压术:主要目的是充分让神经根减压,可通过单侧或双侧椎板开窗减压,如果椎板切除不可避免,则必须附加脊柱融合术。而如果腰椎滑脱的症状是由腰椎不稳引起,而不存在椎管狭窄的情况,则只需腰椎融合固定而不必椎管减压。②脊柱融合术:长期的稳定性有赖于坚强的生物性融合。脊柱融合的方法很多,按目前以后路TLIF手术为主流手术,即经单侧椎间孔椎间融合手术。③腰椎滑脱复位术:目前主流观点如果能够复位尽量复位,因为可以重建正常的腰椎及神经根的解剖位置。但不主张扩大手术强行完全解剖复位,因为长期形成的腰椎滑脱,其周围结构发生了相应改变,具有对抗牵拉、维持滑脱的固有应力,强行复位不仅难以完全复位,而且会破坏已适应的解剖关系,易导致术后神经根紧张、神经牵拉损伤等并发症。④脊柱内固定术:主要包括坚强融合内固定。⑤峡部关节直接修复术:即进行峡部重建或者峡部直接修补。方法有螺钉固定、椎板钩等。适用于年轻患者。

预防

但可以通过积极腰背肌肉锻炼,减轻病情进展。