炎症肠病性关节炎

炎症肠病性关节炎是指溃疡性结肠炎和克罗恩病引起关节炎的统称。主要表现为外周关节炎和中轴关节病变,不明原因的肠道非感染性炎症,并可伴发关节外或肠道外其他全身症状如皮肤黏膜病变及炎症性眼病等表现。本病可发生在任何年龄,以20~40岁年轻人和儿童最多见,男、女均可发病,起病缓急不一,病情轻重与病变范围及程度相关。

病因

迄今尚未明确本病的特异性致病因素,现研究认为与以下因素有关:

1.遗传

研究显示炎症肠病性关节炎具有高度遗传倾向,遗传因素在发病过程中起主导作用。涉及的遗传因素包括HLA-B27基因和HLA-B27以外的相关基因。而以HLA-B27基因与疾病的相关性最为显著。遗传易感性导致抗原递呈异常、自我识别异常、产生针对结肠和结肠外组织的自身抗体等,最终使肠道通透性增加,分泌许多炎症因子,导致肠道和滑膜炎症

2.感染

传统观点认为,HLA-B27的存在限制了CD8T淋巴细胞的功能,胃肠道的炎症使致病菌激活淋巴细胞,产生针对关节软骨的抗体,导致关节破坏。

3.免疫因素

炎症肠病性关节炎发病时,关节滑膜会出现微小血管增生,大量免疫细胞浸润,包括CD4及CD8淋巴细胞和巨噬细胞等细胞,它们所介导的免疫反应是炎症肠病性关节炎重要的发病机制。

临床表现

1.关节表现

(1)外周关节病变 多于炎性肠病后出现,有的患者关节病变先于肠道病变几年出现。表现为少数非对称性、一过性、游走性周围关节炎,以膝、踝和足等下肢大关节受累为主,其次是肘、腕或指关节等。任何外周关节均可受累。关节炎严重程度与肠道病变严重程度相关,并伴炎性肠病治疗而消退。多数不遗留关节畸形,偶有小关节和髋关节破坏。可见大关节积液、腊肠指(趾)、肌腱末端病、跟腱和跖底筋膜炎。克罗恩病关节炎可出现杵状指和骨膜炎。

(2)中轴关节受累 4%~7%炎性肠病患者在肠道病变前出现明显的脊柱炎或骶髂关节炎,与肠道病变程度不一定关联。临床表现为腰背部、胸、颈或臀部疼痛,腰和颈部运动受限,扩胸度降低。炎性肠病性伴发的脊柱炎在症状、体征及X线片表现上难与特发性强直性脊柱炎鉴别。

2.消化系统表现

患者病程持续时间一般为4~6周以上。

(1)腹痛 80%~90%患者有腹痛,早期与轻型者有腹部不适与胀痛,可由粗糙食物诱发,伴肠鸣音增多。肠腔狭窄引起不全肠梗阻时,有肠绞痛、肠胀气与肠型。病变累及幽门、十二指肠及胃部者,腹痛酷似消化性溃疡。回结肠炎的腹痛可经排便和排气获得缓解。后期有腹腔内脓肿与瘘管形成,腹痛呈持续性,多局限在右下腹或病变所在处,伴明显压痛。

(2)腹泻 85%~90%的患者可有腹泻,开始为糊样便,2~3次/日,可自行缓解。每因饮食不当而诱发。重症或晚期加重,便次增多,可见少量黏液,伴腹部阵痛,顽固难愈。病变累及结肠者出现黏液便或脓血便,肛门直肠受累者常有里急后重。小肠病变广泛者因吸收不良而有泡沫状恶臭的脂肪泻。

(3)腹部包块 约1/3的患者可扪及包块,多位于左下腹,可在脐周和下腹,有时经直肠、阴道检查时发现。腹块由增厚的肠袢、腹腔内粘连、肿大的淋巴结与瘘管、脓肿等引起,包块质地中等、较固定,伴压痛。

3.黏膜表现

(1)口腔黏膜病变 克罗恩病常伴牙质、口腔及胃黏膜损害。口腔黏膜损害表现为颊部黏膜及舌侧表面和口腔底部有肿胀、结节、疼痛感及溃疡,特点为分布在黏膜皱褶间凹陷处,呈线形或阿弗他样溃疡,边缘增厚,稍隆起,表面覆盖白色纤维薄膜,典型的溃疡称为“鹅口疮”样溃疡。溃疡和增生互相交替,形成“铺路石”样改变。口腔病变是诊断克罗恩病的重要临床依据。

(2)皮肤黏膜表现 克罗恩病最常见的皮肤病变为结节性红斑,表现为疼痛、红斑样或紫色结节,最常见于腿部,病变呈多发性,可发生于四肢。坏疽性脓皮病较严重,可出现坏死性溃疡,有时病程与肠道炎症不相一致。典型病变发生于下肢,但也可见于身体任何部位,偶见于手术切口。溃疡性结肠炎则表现为不常见的较严重坏疽性脓皮病。黏膜表现以深在性口腔溃疡多见。

4.眼部表现

患者可伴前色素膜炎,多为单侧及一过性,易复发。

5.其他表现

发热、贫血、营养不良及血管炎(可表现为网状青斑、血栓性静脉炎和小腿溃疡)等均可出现。

检查

1.血液检查

(1)血常规 贫血、急性期白细胞计数升高。

(2)便常规 可见红、白细胞,潜血阳性。

(3)血沉 增快,C-反应蛋白升高,血浆球蛋白升高,类风湿因子阴性,抗核抗体阴性。

(4)溃疡性结肠炎 患者有半数以上出现抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA),常为核周型ANCA。

(5)伴强直性脊柱炎 患者出现HLA-B27阳性占50%~70%。溃疡性结肠炎脊柱炎患者的HLA-Bw62频率明显增高。

2.滑液检查

细胞数多为(5~7)×109/L,以中性粒细胞为主,滑液细菌培养为阴性。

3.放射学检查

(1)关节 可见软组织肿胀、近关节面轻度骨质疏松,偶有骨膜反应和骨侵袭。骶髂关节炎表现同强直性脊柱炎。

(2)钡餐检查 黏膜粗乱或颗粒样改变;肠管短缩,袋囊消失呈铅管样;肠管边缘呈现毛刺样或锯齿状,肠壁有多发性小充盈缺损。

4.CT检查

分辨力高,可以排除骶髂关节结构复杂和盆腔内结构的干扰。有利于发现骶髂关节轻微的病变,适于早期诊断。炎症肠病性关节炎的脊柱受累者多呈节段性融合,非对称性,常见边缘骨桥形成。

5.磁共振成像检查

对软组织病变(尤其是软骨)的分辨力更高,所以能比CT更早发现骶髂关节炎及关节周围软组织肿胀、硬化和脂肪沉积。骶髂关节周围软组织肿胀信号,不仅是诊断骶髂关节炎的重要征象,且可作为判断病变是否活动期的影像学指标。

6.结肠镜检查

炎症肠病性关节炎患者的肠道病变多发生于直肠部位,且呈现出连续性、弥漫性分布。具体表现为:

(1)黏膜血管纹理模糊和紊乱,肠黏膜消失、水肿、充血、出血、易脆及伴脓性分泌物附着,并常见黏膜粗糙,呈细颗粒状。

(2)缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝甚至消失,或出现假息肉及桥型黏膜等。

(3)明显病变处可见弥漫性多发性溃疡或糜烂。

7.小肠镜

可同时取活检做病理,以早期诊断。

诊断

炎症肠病性关节炎的诊断不难,临床上,当溃疡性结肠炎和克罗恩病诊断明确,并出现外周关节炎和中轴关节病变,排除其他疾病即可诊断。

治疗

治疗原则是积极治疗原发病,控制发作,维持缓解,减少复发,防治并发症。在疾病控制发作之后,均应长期维持治疗,一般以水杨酸类药为主维持治疗,部分患者使用免疫抑制药。维持时间应不少于3~5年,甚至终生维持,其间部分病例可酌情隔日或间隙给药以减少用药量和药物副作用。

1.药物治疗

(1)非甾类抗炎药 这一类药物可迅速减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围,非甾类抗炎药种类繁多,但对炎症肠病性关节炎的疗效大致相当。

(2)免疫抑制剂 该类药物较非甾类抗炎发挥作用慢,需1~6个月。①柳氮磺吡啶 为治疗轻中度炎症肠病性关节炎的主药,也是维持缓解最为有效的一类药物。该药可改善炎症肠病性关节炎的关节疼痛、肿胀和发僵。为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点,通常选用一种起效快的非甾类抗炎药与其并用。②甲氨蝶呤 活动性炎症肠病性关节炎患者经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药治疗无效时,可采用甲氨蝶呤。其不良反应包括胃肠不适、肝损伤、肺间质炎症和纤维化,血细胞减少、脱发、头痛及头晕等,故在用药前后应定期复查血常规、肝功能及其他有关项目。③硫唑嘌呤 主要用于重症顽固病例和维持缓解困难者。④环孢霉素A 静脉滴注用于激素治疗无效的重症、暴发型病例,约80%可收到及时缓解效果、约50%可避免外科手术。但毒性作用大,肾脏毒性最为明显。需密切监测血药浓度以策安全。

(3)糖皮质激素 口服或关节腔局部应用可减轻外周关节的滑膜炎,但对骶髂关节炎和脊柱炎无效。是治疗炎症肠病性关节炎原发病的主药,适用于暴发型或重型患者,控制、减轻毒血症。

(4)抗生素 在克罗恩病处理中占有重要的地位,常用药物包括甲硝唑、喹诺酮和5-氨基水杨酸。

(5)生物制剂 目前临床上有3种抗TNF-α单抗治疗炎性肠病,包括英夫利昔、阿达木单抗和赛妥珠单抗。大多数患者的病情可迅速获得显著改善,包括重度或激素及免疫抑制剂无效或不能耐受的溃疡性结肠炎患者。

2.局部灌肠治疗

主要适合病变局限于直肠、乙状结肠的病例。灌肠液主要由普鲁卡因、甲硝唑、地塞米松等组成。柳氮磺吡啶、5-氨基水杨酸均有栓剂,对溃疡性结肠炎有一定疗效。

3.手术治疗

紧急手术指征:大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性结肠扩张经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者。择期手术指征包括并发癌变、腹腔内脓肿、瘘管形成,顽固性全结肠炎内科治疗效果不理想且严重影响生活质量,或虽然激素可控制病情但副作用太大不能耐受者。