草地趾

Bowers和Martin研究发现穿着柔软足球鞋的足球运动员在人工草皮上比赛时,容易发生拇趾的软组织损伤,故于1976年提出了“草地趾”的疾病概念。自那时以后,该疾病被扩展为泛指所有的第一跖趾关节扭伤,无论其是否在人工草皮上发生。草地趾在急性期和后续缓解期都可能明显的影响患者的运动能力。研究表明,与踝关节扭伤相比,草地趾尽管发生率相对较低,但其造成的训练及比赛时间延误却更多。由于大多数运动员及教练容易轻视此类损伤,在尚未完全恢复时就过早的返回竞技场,因而该损伤有可能导致拇僵硬、拇外翻或拇内翻等慢性问题。

病因

草地趾因第一跖趾关节过度背伸造成,随着人工草皮的出现,其发生率和发现率出现增加。大多数学者认为随着使用时间变长人工草皮的硬度增加,以及人工草坪专用足球鞋柔软性的增加都会造成跖趾关节应力增加。这些问题加之患者本身的因素,如体重、年龄、运动、运动员的位置、扁平足、第1跖趾关节活动受限、跖骨头扁平、踝关节背伸角度增加,以及先前的损伤等,都会增加发生草地趾损伤的风险。尽管各种运动项目中都曾有此类损伤的报道,但其仍最常发生于足球运动员中。但是,此类损伤尚可由多种其他因素引起,如车祸、马镫损伤、芭蕾舞演员的慢性过劳损伤,以及运动员在比赛时的损伤。

损伤机制与第一跖趾关节过度背伸有关。发生于足部牢牢固定于地面上并进一步背伸时第一跖趾关节受到突然的外旋力量。近节趾骨呈背伸状态被挤压在跖骨头背侧关节面上,而跖侧关节囊绷紧试图限制这一超过正常范围的背伸动作。此时,跖侧软组织限制体被拉长或撕裂。第一跖趾关节正常的背伸活动范围是30°~100°。因此第一跖趾关节活动度下降的运动员,势必牵伸跖侧关节囊限制性结构,以应对背伸受限。软底且柔软性较高的运动鞋因不能限制第一跖趾关节的背伸活动,故可以增加草地趾损伤的可能。这种强力的背伸活动可能还引起第一跖趾关节的内翻或外翻应力增加,导致侧副韧带紧张、韧带断裂或近节趾骨基底的撕脱骨折。

临床表现

根据损伤的严重程度不同,临床表现也不同。病史可能是单发的急性损伤,也可能是拇趾的多次嵌顿。一些患者可能回忆起之前某次损伤,且之后恢复相对平稳,但是在几次轻微的重复损伤后,疼痛、肿胀、僵硬等症状逐渐持续下来。草地趾可能包括轻微的扭伤、滑膜韧带结构撕裂、关节软骨挫伤、骨软骨骨折、籽骨骨折、半脱位、脱位以及第一跖趾关节骨折脱位。体格检查会发现背侧压痛、第一跖趾关节肿胀。急性期可能伴有不同程度的淤血。活动时疼痛且活动受限。可为局限性的轻压痛,也可能为弥漫性的剧烈压痛。通常能够负重,但伴有一定的疼痛,但在严重损伤时,负重时可能出现跛行或是完全不能负重。比赛时,损伤轻微的运动员一般可以忍受疼痛继续比赛,但严重时运动员可能不能参加训练和比赛。

影像学检查可用来进一步明确损伤的程度,包括骨折、关节不匹配,以及已经存在的关节炎。连续的影像检查可以用来跟踪骨折愈合程度、发现籽骨移位或增宽,以及评价软骨损伤时软骨下骨的吸收情况。最近,MRI也被用于草地趾损伤,并用于评估软组织关节囊韧带的病变程度。但MRI的广泛应用仍然存在争议。

检查

1.体格检查

背侧压痛、第一跖趾关节肿胀。急性期可能伴有不同程度的淤血。活动时疼痛且活动受限。可为局限性的轻压痛,也可能为弥漫性的剧烈压痛。通常能够负重,但伴有一定的疼痛,严重损伤时,负重时可能出现跛行或是完全不能负重。

2.影像学检查

可用来进一步明确损伤的程度,包括骨折、关节不匹配,以及已经存在的关节炎。连续的影像检查可以用来跟踪骨折愈合程度、发现籽骨移位或增宽,以及评价软骨损伤时软骨下骨的吸收情况。最近,MRI也被用于草地趾损伤。

诊断

根据损伤的程度分级可分为三度:Ⅰ度损伤是指第一跖趾关节囊韧带复合体结构的牵拉或轻度撕裂,一般可以忍受疼痛。Ⅱ度损伤是第一跖趾关节足底关节囊韧带复合体的部分断裂,大概需要2周才能恢复。Ⅲ度损伤是第一跖趾关节足底关节囊韧带复合体的完全断裂,需要10~16周的时间恢复,部分需要手术治疗。

治疗

1.非手术治疗

绝大部分草地趾损伤采用非手术治疗。初始检查以排除骨折或者脱位,然后治疗目的为保护软组织并允许功能康复。标准的治疗为休息、伤后48小时内冷敷、加压包扎和抬高患肢(RICE),并限制活动。非甾体类抗炎药可以用作辅助治疗。在症状允许时,尽早开始关节活动度的锻炼可以减少活动度损失。采用其他可提升活动范围的辅助疗法,如加压冷疗下水浴和超声治疗,可以通过主动消肿和活动瘢痕以帮助增加活动范围。使用绷带绑扎以固定第一跖趾关节并保护受损的软组织,可通过限制第一跖趾关节的过伸以缓解症状。患草地趾的运动员,可以用绷带限制第一跖趾关节过度背伸,穿硬底运动鞋或鞋垫以减少应力,并限制第一跖趾关节活动。鞋子可以使用前足钢板以限制扭曲、弯曲,从而预防反复损伤。伤后仍然需要穿着合适的鞋子,且需要调整受伤拇趾处的鞋子宽度以获得更大空间。

2.手术治疗

极少数病例需要手术治疗。急性手术干预的适应证包括移位的关节内骨折、难复性脱位以及伴有移位的韧带的不稳定性撕脱性损伤。如果撕脱骨片太小,则应切除后行韧带修复。非手术治疗失败后行手术干预的适应证包括,有症状的游离体、骨软骨损伤,或籽骨不连。草地趾的慢性长期遗留问题包括获得性拇僵硬、拇外翻和拇内翻,这些可能需要后续手术干预。