银屑病关节炎

银屑病关节炎(PsA)是一种与银屑病相关的炎性关节病,有银屑病皮疹并伴有关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍。部分患者可有骶髂关节炎和(或)脊柱炎,病程迁延,易复发。晚期可有关节强直。约75%的患者皮疹出现在关节炎之前,同时出现者约15%,皮疹出现在关节炎后的患者约10%。该病可发生于任何年龄,高峰年龄为30~50岁,无性别差异,但脊柱受累以男性较多。

病因

1.遗传因素

本病常有家庭聚集倾向,一级家属患病率高达30%,单卵双生子患病危险性为72%。国内报告有家族史者为10%~23.8%,国外报道为10%~80%。本病是常染色体显性遗传,伴有不完全外显率,但也有人认为是常染色体隐性遗传或性联遗传。

2.感染因素

(1)病毒感染 有人曾对银屑病伴有病毒感染的病人进行抗病毒治疗,银屑病关节炎病情也随之缓解。

(2)链球菌感染 据报道,约6%的病人有咽部感染史及上呼吸道症状,而且其抗“O”滴定度亦增高。

(3)内分泌功能障碍 银屑病与内分泌腺机能状态的相关作用早已引起人们的重视。

(4)神经精神障碍 以往文献经常报告精神因素与本病有关,如精神创伤可引起本病发作或使病情加重,并认为这是由于精神受刺激后血管运动神经张力升高所致。

(5)其他 多数患者冬季复发、加重,夏季缓解或自然消退,但久病者季节规律性消失。也有的妇女患者经期前后加重,妊娠期皮疹消退,分娩后复发。

临床表现

多数缓慢发病,约1/3患者可以起病较急,伴发热等全身症状。

1.关节

除四肢外周关节病变外,部分可累及脊柱。有时也可转成慢性关节炎及严重的残废。依据临床特点,关节炎分为五种类型,60%类型间可相互转化,合并存在。

(1)单关节炎或少关节炎型 占70%,以手、足远端或近端指(趾)间关节为主,膝、踝、髋、腕关节亦可受累,分布不对称,因伴发远端和近端指(趾)间关节滑膜炎和腱鞘炎,受损指(趾)可呈现典型的腊肠指(趾),常伴有指(趾)甲病变。约1/3甚至1/2此型病患者可演变为多关节炎类型。

(2)对称性多关节炎型 占15%,病变以近端指(趾)间关节为主,可累及远端指(趾)间关节及大关节,如腕、肘、膝和踝关节等。

(3)残毁性关节型 约占5%,是银屑病关节炎的严重类型。好发于20~30岁,受累指、掌、跖骨可有骨溶解,指节常有望远镜式的“套叠”现象,关节可强直、畸形,常伴发热和骶髂关节炎。此型的皮肤银屑病常广泛而严重,为脓疱型或红皮病型。

(4)远端指间关节型 占5%~10%,病变累及远端指间关节,为典型的银屑病关节炎,通常与银屑病指甲病变相关。

(5)脊柱病型 约5%为年龄大的男性,以脊柱和骶髂关节病变为主(常为单侧或节段性),下背痛或胸壁痛等症状可缺如或很轻,脊柱炎表现为韧带骨赘形成,严重时可引起脊柱融合,骶髂关节模糊,关节间隙狭窄甚至融合,可影响颈椎导致寰椎和轴下不全脱位。

近来也有学者将银屑病关节炎分为三种类型:①类似反应性关节炎伴肌腱端炎的单关节和少关节炎型;②类似类风湿关节炎的对称性多关节炎型;③类似强直性脊柱炎的以中轴关节病变为主(脊柱炎、骶髂关节炎和髋关节炎),伴有或不伴有周围关节病变的脊柱病型。

2.皮肤

皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧,尤其肘、膝部位,呈散在或泛发分布。要特别注意隐藏部位的皮损,如头发、会阴、臀、脐等。表现为丘疹或斑块、圆形或不规则形。表面有丰富的银白色鳞屑,去除鳞屑后为发亮的薄膜,除去薄膜可见点状出血。该特征对银屑病具有诊断意义。存在银屑病是与其他炎性关节病的重要区别,35%的患者皮肤病变的严重性和关节炎症程度有相关性。

3.指(趾)甲表现

约80%银屑病关节炎患者有指(趾)甲病变,而无关节炎的银屑病患者指甲病变仅占20%。最常见的指甲病变是顶针样凹陷。其他表现有指甲脱离,甲下角化过度、增厚、横嵴及变色。

4.其他

(1)全身症状 少数有发热、体重减轻和贫血等。

(2)系统性损害 7%~33%患者有眼部病变,如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等;<4%患者出现主动脉瓣关闭不全,常见于疾病晚期。另有心脏肥大和传导阻滞等,肺部可见上肺纤维化;胃肠道可有炎性肠病,罕见淀粉样变。

(3)肌腱端病 足跟痛是肌腱端炎的表现,特别是在跟腱和跖腱膜附着部位的肌腱端病。

本病起病隐袭,约1/3呈急性发作,起病前常无诱因。

检查

1.实验室检查

本病无特异性实验室检查,病情活动时血沉加快,C反应蛋白增加,IgA、IgE增高,补体水平增高等。滑液呈非特异性反应,白细胞轻度增加,以中性粒细胞为主。类风湿因子阴性,5%~16%患者出现低滴度的类风湿因子。2%~16%患者抗核抗体低滴度阳性。 约半数患者HLAB-27阳性,且与骶髂关节和脊柱受累显著相关。

2.影像学检查

(1)周围关节炎 骨质有破坏和增生表现。手和足的小关节呈骨性强直,指间关节破坏伴关节间隙增宽,末节指骨茎突的骨性增生及末节指骨吸收,近端指骨破坏变尖和远端指骨骨性增生的兼有改变,造成“带帽铅笔”样畸形。受累指间关节间隙变窄,融合,强直和畸形。长骨骨干绒毛状骨膜炎。

(2)中轴关节炎 多表现为单侧骶髂关节炎,关节间隙模糊、变窄、融合。椎间隙变窄、强直,不对称性韧带骨赘形成,椎旁骨化,特点是相邻椎体的中部之间的韧带骨化形成骨桥,呈不对称分布。

诊断

1.皮肤表现

皮肤银屑病是PsA的重要诊断依据,皮损出现在关节炎后者诊断困难,细致的病史,银屑病家族史,儿童时代的滴状银屑病,检查隐蔽部位的银屑病(如头皮,脐或肛周)和特征性放射学表现(尤其是手关节的“笔帽状”骨改变)可提供重要线索,但应除外其他疾病和定期随访。

(1)指(趾)甲表现 顶针样凹陷(>20个),指甲脱离、变色、增厚、粗糙、横嵴和甲下过度角化等。指(趾)甲病变是惟一的银屑病可能发展为PsA的临床表现。

(2)关节表现 累及一个或多个关节,以指关节、跖趾关节等手足小关节为主,远端指间关节最易受累,常呈不对称、关节僵硬、肿胀、压痛的功能障碍。

(3)脊柱表现 脊柱病变可有腰背痛和脊柱强直等症状。

2.诊断依据

银屑病患者有炎性关节炎表现即可诊断银屑病关节炎。因部分患者银屑病变出现在关节炎后,此类患者的诊断较困难,应注意临床和放射学检查,如银屑病家族史,寻找隐蔽部位的银屑病变,注意受累关节部位,有无脊柱关节病等。但在作出诊断前应并排除其他疾病。

治疗

本病治疗目的在于缓解疼痛,延缓关节破坏,控制皮肤损害。因人而异制定治疗方案。

1.一般治疗

适当休息,避免过度疲劳和关节损伤,注意关节功能锻炼,忌烟、酒和刺激性食物。

2.药物治疗

药物选择除抗疟药尚有争议外,其他与类风湿关节炎治疗相似。

(1)非甾类抗炎药(NSAIDs) 适用于轻、中度活动性关节炎者,具有抗炎、止痛、退热和消肿作用,但对皮损和关节破坏无效。治疗剂量应个体化,只有在一种NSAIDs足量使用1~2周无效后才更改为另一种。避免两种或两种以上NSAIDs同时服用。老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物,对有溃疡病史的患者,宜服用选择性COX-2抑制剂,以减少胃肠道的不良反应。

(2)慢作用抗风湿药(DMARDs) 防止病情恶化及延缓关节组织的破坏。如单用一种DMARDs无效时也可联合用药,如甲氨蝶呤作为基本药物,加柳氮磺吡啶。以下简述几种常用的DMARDs:①甲氨蝶呤 对皮损和关节炎均有效,可作为首选药。可口服,肌注和静注,开始每周一次,如无不良反应、症状加重者可逐渐增加剂量每周一次,待病情控制后逐渐减量,维持量每周一次。服药期间应定期查血常规和肝功能。②柳氮磺吡啶 对外周关节炎有效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应,使用方法:每日小剂量开始,之后每周增加适宜剂量,如疗效不明显可增至最大量(需要遵医嘱),服药期间应定期查血常规和肝功能。③青霉胺 口服适宜量,口服见效后可逐渐减至维持量。青霉胺不良反应较多,长期大剂量可出现肾损害(包括蛋白尿、血尿、肾病综合征)和骨髓抑制等,如及时停药多数能恢复。治疗期间应定期查血,尿常规和肝肾功能。④硫唑嘌呤 对皮损也有效,按每日常用剂量起服用,见效后给予维持量。服药期间应定期查血常规和肝功能等。⑤环孢素 美国FDA已通过将其用于重症银屑病治疗,对皮肤和关节型银屑病有效。FDA认为一年内维持治疗,更长期使用对银屑病是禁止的。常用量起始至维持量(遵医嘱)。服药期间应查血常规,血肌酐和血压等。⑥来氟米特 用于中、重度病人。

(3)依曲替酯 属芳香维甲酸类。口服适宜剂量(遵医嘱)。病情缓解后逐渐减量,疗程4~8周,肝肾功能不正常及血脂过高,孕妇、哺乳期妇女禁用。由于该药有潜在致畸性和体内长期滞留,所以患者在服药期间和停药后至少一年不应怀孕。用药期间注意肝功能及血脂等。长期使用可使脊柱韧带钙化,因此中轴病变应避免使用。

(4)糖皮质激素 用于病情严重和一般药物治疗不能控制者。因不良反应多,突然停用可诱发严重的银屑病类型和疾病复发,因此一般不宜选用,更不应长期使用。但也有学者认为小剂量糖皮质激素可缓解患者症状,可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用。

(5)植物药制剂(雷公藤) 雷公藤多甙日分3次饭后服(剂量遵医嘱)。

(6)局部用药 ①关节腔注射长效皮质激素类药物 在急性单关节或少关节炎型可考虑用,但不应反复使用,一年内不宜超过3次,同时避开皮损处,过多的关节腔穿刺除了易并发感染外,还可发生类固醇晶体性关节炎。②银屑病皮损局部用药 依据皮损类型、病情等不同而选用不同药物。如外用糖皮质激素一般用于轻、中度银屑病,使用不当或滥用尤其是大剂量情况下可导致皮肤松弛、变薄和萎缩。焦油类制剂易污染衣物,有异味,一般可在睡眠时服用。除引起皮肤激惹现象,很少有其他不良反应。

蒽林对轻、中度银屑病有效,但使用不便及其不良反应限制其广泛应用。外用维生素D3、钙泊三醇用于中度银屑病治疗,有一定副作用,但无污染和异味,不推荐用于面部和生殖器皮肤及妊娠期妇女和儿童。水杨酸制剂通常用于糖皮质激素、蒽林或煤焦油制剂的联合治疗,以提高这些药物的效果。

Tazarotene(Tazorac)用于治疗银屑病的外用视黄醛或维生素A衍生物,最明显不良反应是使皮肤变为亮红色,常使人误认为病情恶化,一般不用于皮肤皱褶处,如腹股沟和眼睛周围。其他有黑馏油软膏,喜树酊溶液等。

3.外科治疗

外科手术治疗,如关节成形术等用于已出现关节畸形伴功能障碍的患者。

并发症

本病可并发肌肉失用性消耗和特发性消耗、伸侧肌腱积液、胃肠道淀粉样变性、主动脉瓣关闭不全、肌病、舍格伦综合征和眼部炎症性改变。还可与其他血清阴性的多关节炎相重叠。据报道,本病可与其他血清反应阴性的多关节炎疾病构成下列重叠综合征:①银屑病性关节炎-贝赫切特综合征;②银屑病性关节炎-瑞特综合征;③银屑病性关节炎-克罗恩病;④银屑病性关节炎-溃疡性结肠炎。也可引起致命的并发症,如严重感染、消化性溃疡及穿孔等。

预防

1.一级预防

(1)去除各种可能的诱发因素,如防治扁桃体炎或上呼吸道感染,避免外伤和精神创伤、刺激、过度紧张等精神因素,保持良好的饮食习惯,忌食辛、辣刺激食物。

(2)加强身体锻炼,提高机体免疫力。

(3)生活规律,保持舒畅的心情,注意卫生,预防皮肤感染。

(4)提高对银屑病的认识,本病无传染性,经积极治疗可以缓解。

2.二级预防

(1)早期诊断 银屑病关节炎的特征是既有关节炎又有银屑病,而且多数患者先有银屑病。特别是约有80%的病人有指(趾)甲变形和损害,如甲下角质增生,甲板增厚、浑浊、失去光泽、血甲、表面高低不平等。而这种情况在单纯银屑病患者中仅有20%。对那些只有关节炎而无银屑病史者,应仔细检查头皮及肘关节等伸侧皮肤好发部位,是否有不易被发现的皮损存在,对本病早期诊断有意义。

(2)早期治疗 本病为慢性反复进行性、关节性疾病。病因不完全清楚。迄今为止,治疗方法不少,但仍无满意疗法。因此应采取综合疗法,中西医结合,发挥各自的长处,使病情得到早期有效控制。

3.三级预防

(1)注意皮肤清洁卫生,防止银屑病复发感染。

(2)避免精神紧张,保持心情舒畅。