尤因肉瘤

传统的概念认为尤因肉瘤起源于骨髓的间充质结缔组织,以小圆细胞为主要结构的原发恶性骨肿瘤。现代的新概念是:起源神经外胚层的骨或软组织的小圆细胞肿瘤。

病因

细胞遗传学研究发现:尤因肉瘤具有11号和22号染色体的相互易位t(11、22)或21号和22号染色体相互易位t(21、22),导致EWS基因与FLⅡ基因或ERG基因重排而发病。

临床表现

主要症状为局部疼痛、肿胀,开始时疼痛常不剧烈,呈间歇性,活动时加剧,并逐渐加重,变为持续性疼痛。位置表浅者,早期即可发现肿块,有压痛、皮温高,发红。全身情况差,常伴有发热、贫血、白细胞计数增高。血沉增快,有时很类似急性血源性骨髓炎。更有特殊者应用抗生素后肿痛常减轻,体温可降至正常,继之症状重复出现。发生在脊椎者常伴有剧烈根性痛、截瘫及大小便失禁。尤因肉瘤发展极快,早期即可发生广泛转移,累及全身骨骼,内脏及淋巴,但发生病理性骨折者较少见。

检查

1.血液检查

血细胞沉降率加快。由于大量骨膜新生骨形成,血清碱性磷酸酶可轻度增高,这对于成年人诊断意义较大。肿瘤细胞糖原染色阳性;亦有文献报道,Bence-Jones试验阳性对本病有一定的诊断价值。

2.X线表现

尤因肉瘤在X线片上的表现差异很大,其基本X线表现是较广泛的溶骨性浸润性骨破坏及骨增生,发生在长骨者可在骨干也可在干骺端或骨干和干骺端同时受累。发生于扁骨的尤因肉瘤的X线表现可呈现出溶骨型、硬化型及混合型骨破坏三类。有的甚至出现膨胀性改变。有的亦可出现放射状针状骨。

3.CT检查特点

骨破坏的分型同X线,也分三型。病骨周有明显的大的软组织肿物,内部质地比较均匀,密度类似于肌肉,肿物内偶见破碎骨块及反应性成骨,表现为密度增高影像。

4.MRI检查特点

病骨周可见明显的大的软组织肿物,在T1加权像显示与肌肉相同或略高的信号,在T2加权像为明显的高信号;能比较清楚地确定病变的边界;对骨髓显示清楚。

5.骨扫描特点

99mTc骨扫描显示;反应性成骨和病理性骨折一般显示出中等强度不规则浓集;病骨周围的软组织肿物常无核素浓集;骨膜反应区可显示核素浓集。

诊断

1.X线诊断

尤因肉瘤无论在临床还是在X线片诊断上,早期均比较困难,有时即使是活体 组织检查,由于取材未包括瘤细胞巢,确诊亦很困难,需要电镜及免疫组织化学和分子学方法才能确诊,因此,需要将临床、影像学、病理三者结合综合分析。局部疼痛剧烈、肿胀发展快、全身情况恶化迅速、经抗感染治疗无效,或开始时有效,很快又变为无效时,应考虑诊断尤因肉瘤。在X线片上:长骨的干骺端受累,其位置较骨肉瘤更近骨干,瘤区出现反应性新生骨,典型“葱皮样”骨膜增生者诊断较容易,但多数病例并非呈典型表现,而主要表现为骨破坏,扁骨有溶骨、硬化或混 合型破坏,无明显特殊表现,但其他恶性肿瘤骨破坏常有其特殊征象。

2.基因诊断

细胞遗传学研究发现:尤因肉瘤具有11号和 22号染色体的相互易位t(11、22)或21号和22号染色体相互易位t(21、22)导致EWS基因与FLⅡ基因或ERG基因重排而发病。大部分尤因肉瘤可检测到有11号和22号染色体的异位;用反转录PCR(RT-PCR)、染色体原位杂交(FISH)和DNA分子杂交可检测出大约90%尤因肉瘤有 EWS/FLⅡ的融合的基因的转录和5%~10%的EWS/ERG的融合基因的转录。这对尤因肉瘤的诊断有重要意义。

治疗

由于尤因肉瘤恶性度高、病程短、转移快,采用单纯的手术、放疗、单药化疗效果均不很理想,绝大多数患者在2年内死亡,5年生存率不超过 10%。随着细胞增殖动力学理论的深入研究和新抗癌药物的不断涌现以及对各种抗癌药物作用机制的认识的深入,也为制定安全有效的治疗方案提供了理论基础,使对尤因肉瘤的化疗有了显著的进步,特别是采用综合疗法,使局限性尤因肉瘤治疗后5年生存率提高到75%以上。

1.放疗

尤因肉瘤对放疗极为敏感,经小剂量照射后,能使肿瘤迅速缩小,局部疼痛明显减轻或消失。但单独应用的远期疗效很差。放疗的剂量一般为40~60Gy,4~5周,提倡放疗总剂量为55Gy。

2.化疗

尤因肉瘤(骨未分化网状细胞肉瘤)是骨的高度恶性肿瘤,来源于骨髓内的神经上皮。与骨肉瘤一样,尤因肉瘤易发生早期转移,不进行化疗的长期生存率为5%~10%。

尤因肉瘤仍采用新辅助化疗的方案,按照化疗、手术、再化疗的步骤。但由于肿瘤对放疗敏感,手术前后的放疗常与化疗同步。化疗单药的有效率均在30%左右。通过多药联合并综合放疗及手术,尤因肉瘤的生存率可达到70%以上。

传统的化疗方案为VAC及VACA方案。由于环磷酰胺(CTX)及放线菌素D均有骨髓抑制作用,长春新碱(VCR)主要是神经毒性,有被IFO取代CTX的趋势。经过临床观察,ADM在尤因肉瘤的治疗中有明显作用,可以明显的提高5年生存率。在给药方式上,大剂量间歇化疗的效果明显好于小剂量连续化疗。肿瘤 的体积大小也与预后有关。近年的研究表明,IFO及Vp-16对尤因肉瘤有效率可达60%以上。

对于组织学反应不好及复发转移的患者,马法兰有较好的临床效果。提高方案中药物的剂量结合全身放疗,采用骨髓、干细胞解救等方法有望提高5年生存率。转移因子、干扰素、白介素-2等生物治疗的效果不肯定。

3.外科治疗

单纯采用外科手术治疗的患者日趋减少。手术治疗的目的是彻底切除病灶,减少患者体内瘤细胞的数目,以省去较长时间的放疗,目前单纯手术治疗只适用于全身情况严重,无法放疗或化疗,或放疗、化疗失败者以及虽有远处转移,为解决局部剧痛或治疗病理性骨折而施行姑息手术治疗。

4.综合治疗

综合治疗系指放疗加化疗加手术或不加手术的综合治疗方法。其方法选择

(1)放疗+化疗 主要适用于不能施行手术的患者,包括晚期患者,采用中等量或较大剂量的放疗加药物联合化疗。根据患者具体情况,放疗和化疗可同时开始或先后应用。

(2)手术切除+中等量放疗+化疗 只要是能够将肿瘤切除,则应切除加中等量的放疗加多药联合化疗。目前也有人主张先进行联合化疗,待肿瘤明显缩小,再施行大块切除,远端再植或用骨移植以及人工骨、关节修复缺损。术后原肿瘤所在骨放疗35Gy,再加联合化疗。

(3)术前化疗 尤因肉瘤术前化疗是为了提高治疗效果,主要用足叶乙昔(Vp~16)和异环磷酰胺(IFO)。

(4)对已播散的尤因肉瘤的治疗 只要全身情况允许,在给予支持疗法的同时,对骨原发病灶及转移灶给予放疗加联合化疗。