幼年特发性关节炎

幼年型类风湿关节炎(JRA)是小儿时期一种常见的结缔组织病,以慢性关节炎为其主要特点,可伴有全身多系统损害。

国际风湿病学联盟儿科常委专家组将儿童时期不明原因关节肿胀持续6周以上,统一定为幼年特发性关节炎(JIA),从而取代幼年类风湿关节炎和幼年慢性关节炎。

病因

病因不清。认为与感染诱发易感人群产生异常免疫反应有关:

1.感染因素

约35%患者关节液细胞中能分离出风疹病毒,部分有柯萨基病毒或腺病毒或微小病毒B19(HPV-B19)感染依据。

2.遗传因素

有很多资料证实主要组织相容性复合基因(MHC)特性决定了个体在一定条件下是否发生异常免疫反应及发生何种类型、何种程度的免疫反应,决定了该个体是否发生免疫损伤。

3.免疫学因素

在病程的不同时期可以测出不同的优势T细胞克隆,最多见的是CD4+T细胞。T细胞与巨噬细胞被大量激活将产生过多的细胞因子,介导关节组织损伤,如白细胞介素(IL-1、-6、-8),肿瘤坏死因子(TNF),粒-单细胞集落刺激因子(GM-CSF)等,IL-1可诱导滑膜成纤维细胞及关节软骨细胞合成前列腺素E2及合成蛋白酶。

临床表现

本病可发于任何年龄,年龄在4岁以上多见,女孩在1~2岁为发病高峰,男孩则在2岁与9岁两个年龄组为发病高峰。根据起病最初6个月的临床表现,可分3型。

1.全身型

可发生于任何年龄,发病高峰在5~10岁,无明显性别差异。本型的特点为起病多急骤,伴有明显的全身症状。

(1)发热 弛张型高热是此型的特点,体温每日波动于36℃~41℃之间,骤升骤降,一日内可出现1~2次高峰,高热时可伴有寒战和全身中毒症状,如乏力、食欲减退、肌肉和关节疼痛等,热退后患儿活动如常,无明显痛苦。发热可持续数周至数月,自然缓解后常复发。

(2)皮疹 也是此型的典型症状,具有诊断意义,其特征为于发热时出现,随着体温升降而出现或消退。皮疹呈淡红色斑丘疹,可融合成片。可见于身体任何部位,但于胸部和四肢近端多见。

(3)关节症状 关节炎是本病的主要症状之一,发生率在80%以上。可为多关节炎或少关节炎。常在发热时加剧,热退后减轻或缓解。以膝关节最常受累,手指关节、腕、肘、肩、踝关节也常受到侵犯。关节常表现为对称性肿胀、压痛和晨僵,反复发作数年后,可出现畸形。最常见的关节畸形是腕关节强直、掌指关节半脱位和手指“天鹅颈”样畸形。

(4)肝脾及淋巴结肿大 约半数病例有肝脾肿大,可伴有轻度肝功能异常,少数患儿可出现黄疸,体温正常后肝脾可缩小。多数患儿可有全身淋巴结肿大,肠系膜淋巴结肿大时可出现腹痛。

(5)胸膜炎及心包炎 约1/3患儿出现胸膜炎或心包炎,但无明显症状。心肌也可受累,但罕见心内膜炎。少数患儿伴有肺间质损害。

(6)神经系统症状 部分患儿出现脑膜刺激症状及脑病表现,如头痛、呕吐、抽搐、脑脊液压力增高及脑电图改变。

2.多关节炎型

女孩多见,起病年龄有2个高峰,1~3岁和青春早期。受累关节≥5个,尤以指趾小关节受累比较突出。起病缓慢或急骤,表现为关节僵硬、肿痛和局部发热,一般很少发红。通常从大关节开始,如膝、踝、肘,逐渐累及小关节,出现梭状指。约1/2病儿颈椎关节受累,致颈部活动受限。颞颌关节受累造成咀嚼困难。少数发生环、杓(喉部软骨)关节炎,致声哑及喉喘鸣。晚期可出现髋关节受累及股骨头破坏,发生运动障碍。关节症状反复发作、持续数年者关节僵直变形,关节附近肌肉萎缩。

3.少关节炎型

通常在1~3岁起病,受累关节不超过四个。膝关节最常受累,其次是踝关节,再次是手的小关节,但几乎任何关节均可受累。约20%的少关节型JIA患儿发生虹膜睫状体炎,抗核抗体阳性患儿更易发生。

检查

JIA诊断主要依靠其临床特征,实验室检查的任何一个项目都不具备确诊价值,但可帮助除外其他疾病。

1.类风湿因子(RF)

60%的患者类风湿因子高滴度升高,但RF阳性可见于如病毒性感染、结核等感染。类风湿因子的效价与病程的进展和治愈有一定的相关性,因此,临床上会把类风湿因子作为临床观察治疗效果的重要指标。但类风湿因子不是类风湿关节炎的特异性诊断方法。

2.抗核抗体(ANA)

20%~30%患儿ANA检测阳性,但JIA不同亚型中ANA阳性率差异较大。

3.抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)

有报告称JIA患者血清中ANCA检测阳性率达35%,其中多关节炎型44%阳性,少关节炎型36%阳性,全身型仅16%阳性。

4.关节液分析

关节液分析不能确诊JIA,但可以鉴别化脓性关节炎和痛风性关节炎:化脓性关节炎液外观呈混浊的绿,黄色,有大量的白细胞,以多形核细胞为主,痛风在儿童少见。

5.滑膜组织学

组织学改变与其他风湿性疾病相似,滑膜活检可除外慢性化脓性关节炎,结核性关节炎及其他少见病如类肉瘤病,滑膜肿瘤等。

6.急性期反应物

多数患者急性期反应物增加,血沉明显加快,但少关节型患者常例外,血沉多数正常,在多关节型和全身型患者中急性期反应物检测并无确诊价值,适于病程中随访。

7.血常规

常见轻度贫血,全身型偶见重度贫血,外周血白细胞增加在全身型中尤为突出。

8.X线检查

X线及其他成像技术可为判断患者关节受损范围提供帮助,疾病早期X线仅显示软组织肿胀,关节周围骨质疏松,关节附近呈现骨膜炎,晚期才能见到关节骨破坏。全身型胸部X线可有胸膜炎或心包炎所致心影扩大,以及风湿性肺病变。

9.骨核素扫描和磁共振(MRI)超声波图像

对诊断关节病变均有帮助,骨扫描有助于鉴别感染或发现恶性肿瘤,超声波可发现关节腔渗出和滑膜增厚,MRI比普通X线检查更敏感,可发现轻度骨质破坏。

诊断

本病的诊断主要依据临床表现,凡全身症状或关节病变持续6周以上,能排除其他疾病者,可考虑本病。 根据本病临床表现分为7型。

(1)全身型JIA

(2)少关节型JIA 起病最初6个月,1~4个关节受累。

(3)多关节型JIA(RF阴性) 起病最初6个月,5个关节受累,RF阴性。

(4)多关节型JIA(RF阳性) 起病最初6个月,5个关节受累,RF阳性。

(5)银屑病性JIA

(6)与附着点炎性反应相关的关节炎

(7)未定类的JIA

治疗

1.一般治疗

急性发热期应卧床休息,待病情好转应适当活动,部分病例可进行适当体疗或理疗及功能锻炼,以防止关节畸形。

2.非甾体抗炎药

疗效肯定,容易耐受。布洛芬为最常用的药物,治疗无效或不能耐受,应在医生的指导下换用其他非类固醇抗炎药。

3.肾上腺皮质激素

全身应用仅能改善症状,不能改变预后。对有严重关节外病变如心包炎、胸膜炎、虹膜睫状体炎者或疾病急性发作全身症状较重时短期使用。

4.免疫抑制剂

如环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等,对严重病例不仅可抑制炎症,加强激素疗效,并可减少激素用量。

5.外科手术

疾病晚期关节畸形并功能障碍者,行关节置换术提高生活质量。早期滑膜炎或严重滑膜炎药物治疗无效时,可行滑膜切除术。

并发症

1.全身型

患儿可伴发脾肿大、淋巴结肿大、心包炎、胸膜炎、贫血、弥散性血管内凝血、肠系膜淋巴结病变或腹膜炎、惊厥等,反复发作可致发育迟缓。

2.多关节型

患儿可伴发声哑,喉喘鸣和饮食困难,类风湿因子阳性多关节型JIA患儿可伴发类风湿性血管炎,并发干燥综合征及Fetly综合征。

3.少关节型

患儿可因关节周围组织挛缩,导致屈曲障碍,发生双腿长度不等而呈跛行,可并发慢性虹膜睫状体炎,继发性青光眼,白内障,导致严重视力障碍或失明,可伴发于强直性脊柱炎,炎症性肠病和瑞特病等。