膝关节病

膝关节是全身最大的关节之一,由股骨、胫骨和髌骨构成,它是人体的承重关节,也是最易损伤的关节之一。膝关节是全身发病率最高的关节,膝关节疼痛不仅涉及到关节内的各种病损,也常因各种关节外因素引起。膝关节产生的症状往往不具有特异性。如疼痛、打软腿、关节交锁等症状,既可以因为交叉韧带、半月板损伤引起,也可以因为髌股关节异常、关节软骨病变引起,甚至可能仅因为异常增生滑膜的嵌顿而引起。膝关节病主要包括:骨性关节炎、滑膜炎、髌骨软化、半月板损伤等。

病因

1.骨性关节炎

(1)慢性劳损 长期姿势不良,负重用力,体重过重,导致膝关节软组织损伤。

(2)肥胖 体重的增加和膝骨性关节炎的发病成正比。肥胖亦病情加重的因素。肥胖者的体重下降则可以减少膝骨关节炎的发病。

(3)骨密度 当软骨下骨小粱变薄、变僵硬时,其承受压力的耐受性就减少,因此,在骨质疏松者出现骨性关节炎的几率就增多。

(4)外伤和力的承受 经常的膝关节损伤,如骨折、软骨、韧带的损伤。

2.滑膜炎

当膝关节直接受到暴力打击,长期负重慢性劳损,间接膝关节扭伤、手术过程中的损伤,剧烈体育活动或超强度训练,不正确的习惯动作,关节本身退变,膝关节反张,甚至穿鞋不当均可引起创伤滑膜遭受损伤、滑膜充血、肿胀,滑膜细胞活跃产生大量积液,其中含有血浆、白细胞、吞噬细胞等。正常关节滑液为碱性液体,由于损伤后渗出增多,关节内酸性产物堆积,滑液变为酸性,促使纤维素沉淀,如不及时清除积液,则关节滑膜长期炎症刺激反应,促使滑膜逐渐增厚,且有纤维机化,引起粘连,影响关节正常活动。

3.髌骨软化症

(1)先天性髌骨发育异常。

(2)膝关节长期磨损,是本病的常见原因。

(3)各种原因所致关节滑液成分异常。

4.半月板损伤

半月板损伤多由扭转外力引起,当一腿承重,小腿固定在半屈曲,外展位时,身体及股部猛然内旋,内侧半月板在股骨髁与胫骨之间,受到旋转压力,而致半月板撕裂。扭伤时膝关节屈曲程度愈大,则撕裂部位愈靠后,外侧半月板损伤的机制相同,但作用力的方向相反。

临床表现

1.骨性关节炎

(1)发病缓慢,多见于中老年肥胖女性,往往有劳累史。

(2)膝关节活动时疼痛加重,其特点是初起疼痛为阵发性,后为持续性,劳累及夜间更甚,上下楼梯疼痛明显。

(3)膝关节活动受限,甚则踱行。极少数患者可出现交锁现象或膝关节积液。

(4)关节括动时可有弹响、磨擦音,部分患者关节肿胀,日久可见关节畸形。

(5)膝关节痛是本病患者就医常见的主诉。其早期症状为上下楼梯时的疼痛,尤其是下楼时为甚,呈单侧或双侧交替出现,是出现关节肿大,多因骨性肥大造成,也可关节腔积液。出现滑膜肥厚的很少见。严重者出现膝内翻畸形。

2.滑膜炎

(1)如果是急性损伤,膝关节血肿。关节血肿一般是在伤后即时或之后1~2小时内发生,膝及小腿部有广泛的瘀血斑。触诊时皮肤或肿胀处有紧张感,浮险试验阳性。常有全身症状,如瘀血引起的发热,局部较热。本病常是其他损伤的合并症。临床时要仔细检查,以防漏诊。

(2)慢性劳损或损伤性膝关节滑膜炎,为急性膝关节滑膜炎处理不当转为慢性所致,临床上多见于老年人,体质多湿者,或伴有膝内翻、膝外翻或其他膝部畸形的患者,或有膝关节骨质增生症者等。

3.髌骨软化症

青年运动员多见,初期为髌骨下疼痛,稍加活动后缓解,运动过久后又加重,休息后渐消失。二、髌骨边缘压痛,伸膝位挤压或推动髌骨可有摩擦感,伴疼痛。后期形成髌股关节骨关节病时,可继发滑膜炎而出现关节积液。病程长者,可出现股四头肌萎缩。

4.半月板损伤

半数以上的病例有膝关节“扭伤”史,伴有膝关节肿胀、疼痛和功能障碍。疼痛是常见的表现,通常局限于半月板损伤侧,个别外侧半月板撕裂可伴内侧疼痛,有的患者自觉关节内有响声和撕裂感,膝关节不能完全伸直。膝部广泛的疼痛者,多与积液或关节积血使滑膜膨胀有关,这种疼痛可逐渐减轻,但不能消失。肿胀见于绝大多数患者,损伤初期肿胀严重,随时间的推移,肿胀逐渐消退,以后发作肿胀减轻。

检查

1.麦克马瑞试验

患者仰卧,患腿屈曲,医生一手按在膝上部,另一手握踝部,使膝关节逐渐伸直,并外展,内旋。膝内侧疼痛或有弹响声-------膝关节内侧半月板损伤。膝关节疼痛或有弹响声-------膝关节外侧半月板损伤。

2.研磨试验

患者俯卧屈膝呈90°,医者一腿屈曲跪压于患者大腿屈面,双手用力按压患腿脚后跟,同时做外展,外旋,或内收,内旋动作。膝内侧,外侧疼痛---------膝关节内,外半月板损伤。同时将小腿向上牵拉,做外展,外旋或内收,内旋动作。膝内侧,外侧疼痛---------膝关节内,外副韧带损伤。

3.抽屉试验

患者平卧屈膝90°,足平放于床上,医者作于患腿足面上,以稳定其足,并用双手握住小腿上端,做前拉,后推运动,正常时前后可有少许活动。前拉活动度增大------前十字韧带损伤。后推活动度增大------后十字韧带损伤。

4.交锁征

在膝关节活动中(或行走中)突然在某一角度的姿势时,像有东西被夹住,使膝关节即可不能伸曲活动,并有疼痛称为交锁现象。当慢慢伸屈关节,使被夹物避开而解除后,又能活动自如(常可听到“嘎巴”声)。这一现象说明--------半月板有损伤或膝关节内有游离物。

5.X线检查

对明确是否患有骨质增生、软骨损害、关节游离体、骨折、骨与软骨性肿瘤有着非常重要的诊断价值。

6.CT检查

对明确关节内游离体、骨与软组织肿瘤性疾病不仅有定性价值,而且还对确定治疗方案有着重要的指导意义。

7.MRI检查

对半月板损伤、交叉韧带损伤、副韧带损伤、关节内软组织肿瘤的诊断价值是其他检查所不能相比的,特异性价值极强。

8.关节腔穿刺检查

对诊断有关节积液(水)的关节疾病的性质有重要价值。

诊断

1.骨性关节炎

(1)膝关节有反复劳损或创伤史。

(2)多发于老年人,症状多是逐步加重,可因劳累、外伤而突然加重。排除风湿病、类风湿性关节炎、膝关节严重创伤(如骨折、半月板损伤等)、下肢畸形及关节感染。

(3)膝关节疼痛和发僵,早晨起床时较明显,括动后减轻,活动多时又加重,休息后症状缓解。

(4)有典型的膝关节疼痛症状伴关节活动受限。上下楼梯疼痛及半蹲位膝部疼痛加重。

(5)有以下典型症状:膝关节肿胀,有时内、外侧关节司隙有压痛或叩击痛;关节活动有弹响磨擦音,关节挛缩或股四头肌萎缩。

(6)x线片,可见骨关节边缘增生,关节间隙变窄,韧带钙化,胫骨髁间刺变尖,有时可见骨质疏松,有时可见关节内游离体。

2.滑膜炎

对膝关节积液多者或反复出现积液者,可做关节积液检查,它能反应出滑膜炎的性质及其严重性。故关节穿刺和滑液检查,对膝关节滑膜炎的诊断和鉴别诊断,均有重要参考价值。

3.髌骨软化症

诊断髌骨软化症的主要依据是髌骨后的疼痛,髌骨压磨试验和单腿下蹲试验引起髌骨后疼痛。

4.半月板损伤

膝关节间隙处的压痛是半月板损伤的重要依据。

(1)多数患者有膝关节扭伤史。

(2)伸屈膝关节时,膝部有弹响声。

(3)检查时可发现股四头肌萎缩,膝关节间隙有压痛,膝关节不能过伸或过屈。

(4)部分病例半月板弹响试验和研磨试验阳性。

治疗

1.骨性关节炎

(1)非手术治疗(保守疗法) 包括理疗、药物、注射疗法和中医中药治疗等。

(2)手术治疗

1)膝关节镜下探查并清理术 此术是用于诊断治疗膝关节疾病比较安全实用的新技术,使患者痛苦小、并发症少,具有恢复快,疗效显著等特点。

2)膝关节置换 人工膝关节置换术是通过手术将病损的膝关节部分或全部由人工制造的关节部件所代替,是将已磨损破坏的关节面切除,植入人工关节,使其恢复正常平滑的关节面。

2.滑膜炎

(1)穿刺疗法 关节积液较多、张力大时,可进行关节穿刺,将积液和积血完全 抽净,并向关节腔注射透明质酸钠,它是关节滑液的主要成分。

(2)中药疗法 具有析出速度缓慢、作用长期持久、局部疗效切实等一系列优点。

(3)固定与练功疗法 早期应卧床休息,抬高患肢,可用弹力绷带加压包扎,并禁止负重。治疗期间可作股四头肌舒缩活动锻炼,后期应加强膝关节的屈伸锻炼,这对消除关节积液,防止股四头肌萎缩,预防滑膜炎反复发作。

3.髌骨软化症

以非手术治疗为主:制动,理疗,抗炎,关节腔封闭等,严格非手术治疗无效或有先天畸形者,可行手术治疗。

4.半月板损伤

急性期,如关节有明显积液(或积血),应在严格无菌操作下抽出积液;如关节有“交锁”,应用手法解除“交锁”。如经非手术治疗无效,症状和体征明显,诊断明确者,应及早手术切除损伤的半月板,以防发生创伤性关节炎。

预防

1.注意膝关节保暖,尽量穿着长裤,不要把膝关节直接暴露在冷空气中。

2.可热敷。以改善血液循环,减轻膝部不适,缓解膝部疼痛和肌肉痉挛,减轻肿胀。热敷以湿敷为好,如热气浴、温泉浴、矿泉浴、漩涡浴。也可用热毛巾湿敷,但注意如果关节有红肿时应停热疗。高血压、心脏病者慎用,夏天气温高时更需注意(急性期停止热敷)。

3.要劳逸结合,避免关节过度负重,长时间处于某一体位,特别是小于90°,不要久坐、久站。应适当活动关节,如多游泳,坚持多骑自行车,少走路,尤其是少上下台阶及走不平路。

4.对肥胖人应节制饮食,减少体重,减少关节的承重,多摄取含蛋白质,维生素及矿物质食物。

5.对有不良姿势的应尽量予以纠正,使用手杖,拐杖,减轻关节负重。

6.合理使用支具,夹板,护膝带,弹性粘带、增加关节的稳定性。

7.加强关节周围按摩、推拿。方法很多:推、拿、滚、旋髌、搓髌、滚髌。

8.加强膝部力量锻炼。

9.加强膝关节活动范围训练。如膝疼痛影响正常生活时就要到医院进行检查治疗。