胸椎结核椎旁脓肿穿入胸腔

脊柱结核在骨关节结核中占首位,其中以胸腰段结核最多,约占脊柱结核的50%以上。胸椎结核发病率占脊柱结核的30%~40%,而几乎所有的胸椎结核都有不同程度的椎旁脓肿,其中约1%破入胸腔,形成继发性胸膜炎或脓胸。椎旁脓肿穿破,进入胸腔后引起呼吸道症状,常被误诊为胸部疾患,延误了诊断与治疗,从而影响了预后。

病因

由于胸椎前方有坚硬的前纵韧带,椎体后方有后纵韧带,脓液难以向前或向后扩展,而多凸向两侧,在椎体两侧汇集形成广泛的椎旁脓肿,脓肿可以局部浸润或直接破溃穿入相邻的器官,最常见者为肺脏,破溃穿入胸腔时可遇到。至于脓肿破溃的原因,目前尚不明确。

临床表现

儿童和老年均可见到,但以青壮年居多。胸椎病灶在胸椎6~10者居多,椎旁脓肿向右胸腔破溃者较常见,约占2/3病例。约有半数病例并发截瘫,偶见脓肿又同时穿入肺脏,故病情多较为严重。

患者通常都有不同程度的结核中毒症状;午后低热、盗汗、乏力、全身不适、局部疼痛、活动后加重及脊柱畸形等慢性发病过程。脓肿破入胸腔后多有突发性高热(体温39°C左右)、胸痛。胸腔积液出现时可有刺激性咳嗽、胸闷、气短、呼吸困难等症状。延误治疗则可形成脓胸或包裹性脓胸。椎旁脓肿等破处,破口大小不一,小者如米粒,或呈筛孔状,大者直径0.5~1cm。胸腔积液(或脓)一般数百毫升,多者超过100mL。

检查

1.X线摄片

除有胸膜炎或包裹积液,纵隔隐约可见扩大的椎旁阴影外,两肺野及纵隔无活动性结核病灶。胸椎正位X线摄片特别是正位体层摄片显示与胸膜炎同侧的椎旁阴影边界不清,与胸膜炎相连或甚至消失。

2.CT检查

可发现椎旁脓肿外侧出现团块影,与椎旁无明显界限;也可以查见椎旁脓肿,边缘不光滑或包裹性胸腔积液和胸膜增厚。

3.MRI检查

在椎旁脓肿侧方可见团块,与椎旁相通,强化后显示更清楚,此时脓肿壁呈高信号,而脓液本身呈低信号。

诊断

根据病史、临床表现和X线摄片可作出诊断。

临床上胸椎结核破入胸腔或肺的诊断要点如下

1.症状

咳嗽,胸闷,气短或发热。

2.X线检查

椎旁脓肿影模糊或消失,或呈尖向肺部的三角形;有时出现胸腔积液X线表现。

3.CT或MRI检查

椎旁脓肿表面不光滑,椎旁或肺内可见肿块,CT或MRI可直接显示椎旁脓肿与周围组织关系,对诊断有决定意义。

治疗

胸椎结核为慢性消耗性疾病,椎旁脓肿穿入胸腔后机体消耗明显,因此足够的休息和营养等支持疗法有利于恢复健康。椎旁脓肿破入胸腔的患者,多有紧张、焦虑心情,可适当应用镇静剂。酌情抗炎治疗,以防止其他并发症的发生。

1.脓肿穿破后形成慢性包裹性脓胸者

经抗结核药物治疗,一般情况好转后,择期施行包裹脓胸剥脱,胸椎病灶清除,手术创伤大,应特别注意。

2.急性结核性渗出性胸膜炎的治疗原则

为抗结核物治疗和抽出积液,并辅加皮质激素。病人有高热及中毒症状者,手术前后均并用3~4种抗结核药物治疗,加用强的松。

3.如合并支气管胸膜瘘者

术前应先作胸腔闭式引流,以控制继发性感染,预防支气管播散。

4.手术治疗

支气管双腔插管全麻下进行包裹性脓胸剥脱术手术,术后处理与椎旁脓肿穿入肺脏相同。