纤维性骨炎

纤维性骨炎是由于慢性肾衰继发性甲状旁腺功能亢进,引起的高转运型骨病。临床上主要表现为晚期骨骼病变、皮肤瘙痒、自发性肌腱断裂、软组织钙化等。

病因

主要病因是继发性甲状旁腺功能亢进,使甲状旁腺增生、功能亢进,导致患者低血钙、高血磷,特别是二羟胆骨化醇的缺乏,晚期骨骼病变,皮肤瘙痒,自发性肌腱断裂,软组织钙化等。

临床表现

1.皮肤瘙痒

皮肤瘙痒是慢性肾功能衰竭的常见症状,但其发生机制不清。某些患者皮肤中含钙量增多,血钙>2.4mmol/L者易患瘙痒,推测与皮肤内含钙量多有关。患者血浆组胺水平也可能是引起瘙痒的原因之一。

2.自发性肌腱断裂

这种现象可见于慢性肾功能衰竭或其他原因引起的继发性甲状旁腺功能亢进,因此二者之间可能有因果关系。维生素D缺乏引起弹性组织变性或慢性代谢性酸中毒继发胶原合成障碍也是可能的原因。肌腱附着点小的骨折也可以引起肌腱断裂。

3.生长受阻

晚期慢性肾功能衰竭儿童常比正常儿童矮小,其原因为营养不良,维生素D缺乏,慢性代谢性酸中毒,肠道对钙的吸收障碍,骨病和血中生长激素介质水平低下等。

4.骨痛和骨折

患有纤维性骨炎或骨软化者可导致进行性加重的骨骼疼痛,可见于下背部、臀部、小腿或膝部。肋骨疼痛可能是肋骨骨折的首发症状。下背部疼痛可能是由于椎体的压缩性骨折、骨质减少和低转换型骨软化所致。

5.骨变形

由于维生素D缺乏,继发甲状旁腺功能亢进所致骨骺脱位,使长骨变弯,常波及臀部,也可见于桡骨、尺骨、肱骨下端、股骨下端和胫骨下端。骨变形在成人多见于严重的骨软化,可致脊柱侧凸、驼背和胸廓变形。

6.皮肤溃疡和组织坏死

可见于少数的严重肾衰患者、肾移植术后和血透患者。放射性检查可发现骨膜下骨吸收,血钙的正常或升高,发病前可先有剧烈疼痛和雷诺现象。溃疡形成后可继发感染引起败血症而致死亡。发病部位为手指、脚趾、大腿、小腿和踝部。

7.软组织钙化

软组织钙化(转移性钙化)多因持续性钙磷沉积增高所致,可见于动脉、眼、内脏、关节和皮肤。

(1)血管钙化 最早可见于足背,也可侵犯前臂、腕、手、眼、内脏、关节和盆腔等处的任何动脉。多见于40岁以上患者。一般说来,发病常随着透析时间的延长而增多。严重时脉搏不能触及,血压测不到。

(2)眼钙化 眼钙化是慢性肾功能衰竭作血透治疗者最常见的软组织钙化。钙在眼中沉积可导致炎症和局部刺激形成红眼,常为一过性,但可反复出现。更为常见者为眼结膜无症状性白色钙化斑点,角膜也可以钙化而形成"带状角膜病"。

(3)内脏钙化 内脏钙化可见于肺、胃、心肌、骨骼肌和肾脏而产生严重的临床症状。心肌内或心传导系统钙的沉积可导致心力衰竭、心律失常和传导阻滞。肺钙化可引起肺功能失常,甚至肺纤维化,肺动脉高压和右心室肥厚。尿毒症或透析患者,特别是服用大量抗坏血酸后,可使草酸盐增多,在软组织中形成草酸钙沉积,在心肌内或二尖瓣、主动脉瓣内沉积可引起心肌病、充血性心力衰竭或死亡。

(4)关节周围钙化 关节周围钙化可见于慢性肾衰透析患者,其发病率随透析持续时间的增多而上升,可见于肩、腕、指、趾关节和踝关节。偶尔可见关节周围大的肿块,也可为无痛性,但可使关节活动受限。进食含磷多的食物如牛奶可促进其发展,限磷或甲状腺次全切除可使病情缓解。

(5)皮肤钙化 皮肤钙化是引起瘙痒的原因之一,皮肤活检有助于诊断,甲状旁腺次全切除可能使皮肤内钙的含量减少。

8.近端肌无力

在肾性骨病时较突出,可能与维生素D缺乏有关,也可因钙干扰肌肉代谢而加重。

检查

1.常有低血钙、高血磷,特别是二羟胆骨化醇的降低。

2.继发性甲状旁腺功能亢进的放射学改变包括骨内膜、骨皮质和骨膜下的骨吸收,终端指、趾骨的腐蚀,囊肿形成和骨硬化,其中骨膜下骨吸收是最常见的放射学改变,主要见于指骨,还可见于骨盆骨、锁骨远端以及肋骨、尺骨、胫骨和下颌骨下方的表层。骨硬化的放射学改变,为骨的密度增加,常见于椎体、骨盆、肋骨、锁骨和各种长骨的干骺端、骨软化的诊断有赖于骨活检。放射学的惟一发现是Loosers带的出现和假性骨折,骨密度常降低,但不足以诊断骨软化。骨质减少是指放射学检查发现的骨密度减低,常见于长期肾功能衰竭做血透治疗者。骨软化、继发性甲状旁腺功能亢进和骨质疏松经放射学检查都可发现骨密度减低,很难单凭放射性特点来判断骨质减少的原因。

诊断

根据临床表现,实验室检查的特征性可以初步诊断。

治疗

治疗包括对磷的潴留和高磷血症的控制、对低钙血症的纠正、活性维生素D的应用、透析钙含量的控制、经皮甲状旁腺内注射无水酒精或骨化三醇(二羟胆骨化醇)、甲状旁腺次全切除等。

1.控制磷的潴留和高磷血症

(1)限制饮食中磷的摄入 每天摄入量不超过600~900mg,对于GRF为30~60ml/min患者至为重要。应注意避免食用含磷较多的食物,如黄豆、紫菜等

(2)应用磷结合剂 在限制磷摄入不满意而血磷增高时,应使用磷结合剂,可使唾液、胆汁和肠液中的磷转换为不能吸收者,进食含磷食物过多(>2.0g/d)可能减低磷结合剂的作用。常用的磷结合剂有氢氧化铝、钙制剂(碳酸钙,醋酸钙)及镁制剂。如氢氧化铝、醋酸钙和碳酸钙、盐酸镧等。

2.纠正低钙血症

低钙血症时应长期补钙,可提高血钙浓度,降低血清碱性磷酸酶和甲状旁腺素。

如果有严重的高磷血症,补钙会增加钙磷乘积,导致软组织钙化,因此,应先使用氢氧化铝等,磷结合剂使血磷降到<1.77mmol/L才补钙。

补充适量钙剂可纠正低血钙,大量补钙则可导致高钙血症而引起异位性软组织钙化,尤其与维生素D制剂合用时。因此,使用钙剂时必需严密观察血钙浓度,特别对于接受血透治疗者更为重要。

3.骨化三醇的应用

二羟胆骨化醇缺乏是导致继发性甲旁亢最重要的原因,当GFR下降到低于40ml/min时,二羟胆骨化醇水平即开始下降,终末期肾衰时显著减少,有功能的肾组织的减少和早期高磷血症对二羟胆骨化醇的抑制均参与了二羟胆骨化醇合成的减少,此时宜用骨化三醇或其他类似制剂治疗,但在治疗以前,必须将高磷血症基本控制,否则骨化三醇能促进肠道内磷的吸收而加重高磷血症。

4.透析前病人骨化三醇的应用

透析前肾衰继发性甲状旁腺功能亢进病人是否需要使用骨化三醇还没有定论。过去有人担心应用骨化三醇可能通过引起高钙血症、高磷血症和高尿钙症而加速肾功能的丧失。但是有些报道说明,只要避免高钙血症的发生,使用骨化三醇通常不引起肾功能的变化。因此,小剂量的骨化三醇似乎是安全的,而且能有效地降低甲状旁腺素的分泌。

5.二羟胆骨化醇类似物

6.钙敏感受体增效剂

另外一种能降低甲状旁腺素又能减少高钙血症的方法是用激活甲状旁腺内的钙敏感受体的钙模拟物。

7.经皮注射无水酒精或骨化三醇

综上所述,骨化三醇及其类似物治疗继发性甲状旁腺功能亢进是一种首选的方法。

8.透析液的钙含量

透析用水必须净化,使用反渗水。透析液中的钙为离子钙,可以自由通过透析膜,而血钙中只有60%的离子钙。透析过程中血钙可以丢失,也可以增加,取决于透析液和血液中钙的浓度、透析液中含钙量和血液中可以扩散钙的浓度。使用低钙透析液还有一个优点,可以让病人口服较大剂量的钙,以便更好地与磷结合而降低血磷。但是,如果没有口服补钙,则不宜使用低钙透析液,以免加重低钙血症和甲状旁腺功能亢进。

9.甲状旁腺次全切除术

在下列情况下可考虑作甲状旁腺次全切除术:血浆甲状旁腺素显著升高(常>1000pg/ml);持续性高钙血症;严重的皮肤瘙痒经充分血透无效;有明显的软组织钙化;纤维性骨炎经保守治疗无效;软组织缺血性病变,发生溃疡或坏死者。