成人骨坏死

骨坏死可分为感染性或非感染性两大类,前者属于炎性病变的结果与表现,而非感染性骨坏死又称为无菌性骨坏死。

病因

骨坏死不是一种单独的疾病,而是由多种因素导致的一种共同征象。现将其原因分述如下:

1.创伤性因素

创伤性骨坏死是由于创伤使骨的某部分的主要血液供应遭受破坏而发生的缺血性坏死。典型病例是股骨颈的头下骨折或髋关节脱位后由于供给股骨头血液的关节支持动脉被损伤,导致产生股骨头缺血性坏死。此外,距骨和月骨的骨折脱位及腕舟骨腰部骨折等,也可因其血液供应被损害而发生缺血性坏死。这类骨坏死的原因比较明确,属大血管系统供血障碍所致,统称为创伤性缺血性骨坏死。

2.特发性骨坏死

特发性骨坏死又称为原发性骨坏死,目前已知的以下两种因素与其关系十分密切:

(1)减压性因素 从事水下作业的潜水员,以及其他高压环境中的操作人员和高空飞行等专业的从业人员均可在快速减压过程中因发生血管供血障碍而出现骨坏死,此种情况称为减压性骨坏死。

(2)激素性因素 大量临床病例表明长期服用超过生理需要量的肾上腺皮质类固醇易引起股骨头坏死。此外,放射线照射、酒精中毒、胰腺炎、镰状细胞贫血、戈谢氏病(Gaucher病)、肝脏病、红细胞增多症、糖尿病、肥胖病、高尿酸血症等亦可诱发本病。

(3)不明因素 临床上有许多病例至今仍无明显的诱因可以确定,既无豪饮史,亦无明确的外伤史和长期服用激素类药物的病史。当然记忆不清的各种因素包括儿童时代的外伤超限负荷等,亦难以明确此类病例在临床上所占的比例。

总之近年来不断有临床研究表明:在此类患者常有多种因素存在,因此其发病原因可能是多因素复合作用的结果。

临床表现

慢性病史,例如创伤病史,过度应用激素和过度饮酒史。早期局部出现疼痛症状,由轻渐重,晚期功能障碍亦可出现,肢体的畸形位置,使功能完全丧失。Hungerford和Zizic根据X线所见和骨蕊活检结果,将因酒精中毒所致的股骨头坏死分为以下4期:

第1期:X线平片所见正常,需做骨的活组织检查方可作出诊断。

第2期:X线平片有阳性所见,显示不典型的特发性股骨头坏死征象,但关节软骨下骨板正常。

第3期:呈特异性改变,显示股骨头前外方楔形骨硬化,有斑点状骨质疏松,软骨下有梗死或透亮线,股骨头失去其正常圆球形。

第4期:X线平片显示晚期变化,此时股骨头明显变形,关节间隙狭窄或消失。

检查

近年来随着CT及磁共振(MRI)成像技术的广泛开展,不仅可较常规的X线平片得到更清晰的影像,且可早期发现病变。其阳性所见较之X线平片可提前1~3个月及早选择,并与X线平片对比观察。

诊断

诊断主要依据慢性病史、临床表现及影像学检查。尤其是后者,不仅有利于本病的诊断与鉴别诊断,对病情的判定与分期、治疗方法的选择及预后判定等均至关重要。根据X线平片所见,可对成人骨坏死进行分期。但病因不同,其分期也不一致。

治疗

根据发病部位、病情、年龄、患者要求及其他各种条件不同,而在治疗方法选择上有明显的差异,现将其治疗原则明确如下:

1.治疗时机

愈早愈好,尤其是在发病初期、病变尚未波及关节时,其最佳后果是可以不影响关节功能。

2.首要治疗

需消除致病因素,包括嗜酒、服用激素、负重及其他各种影响局部血供的因素。

3.改善血供

对因局部缺血所引起的骨坏死必须强调提高局部血供量,这是获得满意疗效的基本要求。包括在全身与局部两个方面,均应酌情采取有效的方式与方法。

4.减轻负荷

对缺血、已引起骨质坏死性变的骨质如能减轻其负载程度,无疑会有助于延缓病变的发展,并有利于促使病变逆转,尤其是在本病的开始阶段。

5.手术时机

视病情而异,原则上要求:

(1)手术宜小不宜大。

(2)对早晚都需要手术的,宜早不宜晚。

(3)波及关节的手术应以可恢复关节功能者为首选。

(4)对以负重功能为主的关节在选择术式时,需在保证其负重功能的前提下力使其具有活动功能,但在必要时可放弃后者。

6.避免复发与康复

除消除病因外,应积极采取多种措施增加局部血供、减少负荷和促进关节功能的恢复。