下腰椎不稳症

腰椎不稳是指腰部椎间关节在正常负荷下,不能维持其生理解剖关系的能力,所谓正常生理负荷即该负荷不至引起脊髓或神经根的损伤,也不引起疼痛及脊髓畸形的发展。下腰椎不稳所致的腰痛是影响人类正常生活和工作的常见病和多发病。腰椎退变是普遍的,但只有当退变发展到出现异常位移时才出现不稳,而发展到出现临床症状时才称为不稳症。临床观察表明:至少30%的腰痛患者的症状与腰椎不稳有直接关系,其病因大多为退变所致。

病因

缺乏特异性的临床表现。腰椎不稳症的常见原因为:创伤性、退变性、病理性(感染或肿瘤)、发育性(峡部不连或滑脱)、医源性、动力性(神经源性或肌性等。一般认为腰椎不稳是腰椎退行性改变的早期表现之一,而外伤与劳损等与退变又具有密切关系。

临床表现

1.症状

其中腰痛及坐骨神经痛是腰椎不稳的主要症状。其特点是:

(1)腰部酸、胀及无力:除主诉下腰部酸、胀及无力外,患者感觉其腰部似"折断",尤以站立过久后更为明显;

(2)惧站立,喜依托;

(3)可有急性发作;

(4)拒负重;

(5)疼痛轻重不一,持续时间短,会出现根性疼痛症状,且疼痛常为两侧性,疼痛由下腰部和臀部向腹股沟及腿部放射。

对诊断腰椎间盘突出症的患者,如腰痛反复发作加重,并伴有严重的坐骨神经痛,提示同时存在腰椎不稳症。

2.体征

由腰椎不稳引起的疼痛,站立位活动及体位变换时,腰部肌肉负荷增加,骶棘肌紧张疼痛会加重,卧位时解除肌肉负荷,肌肉松弛疼痛会减轻,如存在神经压迫,体格检查可发现相应神经支配区感觉减退和(或)肌力减退,且可随腰椎活动加重或减轻,如果疼痛及神经刺激症状与腰椎活动有关,采用支具制动疼痛可缓解或消失,则可强烈提示腰椎不稳的存在。站立时的棘突出现“台阶”状、过度活动或局部肌肉肥厚等是腰椎不稳的基本体征。

检查

1.常规腰椎X线平片

X线检查在平片上可见椎体前后滑移、椎间隙狭窄、椎间盘非对称性塌陷、牵引性骨刺、棘突、小关节排列不对称、脊柱序列不良(如滑移、旋转或中断等)等征象。

2.动力性摄片。

3.CT和MRI检查

临床上主要通过动态X线对腰椎不稳做出诊断,当合并出现神经损害症状时,应该进行CT或MRI检查明确椎管内情况,CT对骨性结构比较敏感,MRI对椎间盘等软组织结构更敏感。

诊断

综合诸多学者的研究结果,临床腰椎不稳的的诊断可参考以下标准:

1.腰椎椎体间相对水平移位在屈伸侧位片上大于3mm及在侧弯正位片上移位大于2mm,对腰骶关节的判定可增大1mm。

2.反复发作的下腰痛。

3.活动或轻微的用力即可引起下腰痛。

4.休息或围腰、支具外固定治疗症状可缓解。

5.腰椎内固定手术史。以上五点若满足前两项,同时满足后三项之一者,即可诊断为临床不稳定。

治疗

1.非手术疗法

(1)避免腰部的旋转活动;

(2)减肥防止过剩体重局限在腹部;

(3)使用腰围制动减少对不稳节段的压力;

(4)训练和鼓励患者持久地进行腹背肌功能。

2.手术疗法

(1)融合手术 从入路主要可分为前路和后路手术,无论是前方融合还是后方融合,目前都常常和内固定联合使用。从融合角度而言,采用后路椎弓根螺钉固定+前方椎体间植骨融合效果更确切。如果存在椎管内神经压迫。再定融合的同时需要进行减压手术。

(2)非融合手术 主要可分为经椎弓根动力固定、棘突间动力固定以及人工椎间盘/髓核置换术。

3.界面固定技术

界面内固定器:是一个空心周边可让骨痂或血循环穿过的笼状(或箱状)结构物,此植入物不仅可用于后路手术,也可用于前路手术。