小儿急性血源性骨髓炎

急性血源性骨髓炎也称急性骨髓炎,多数患儿为化脓细菌经血行侵袭骨髓内结缔组织所引起的炎症。少数从邻近软组织感染扩散而来或继发于开放性骨折。若不及时治疗,会使骨结构破坏发生残疾,甚至感染扩散,危及生命。有些病例可转成慢性病变,病程较长。由于多见于儿童,可能影响小儿营养和生长发育。

病因

40%的病例并发于败血症或软组织化脓感染。致病菌常为溶血性金黄色葡萄球菌,近年来也有毒性较强的溶血性白色葡萄球菌,偶尔可见沙门杆菌、肺炎球菌或其他化脓菌,大部分对青、链霉素有抗药性。常见的原发病灶有脓疱、齿龈脓肿及上呼吸道感染。

1.间接因素

临床上,扭伤和挫伤等所致局部组织损伤,常为骨髓炎发生的间接原因。

2.机体因素

小儿长管状骨的干骺端和骨骺间的血运不直接相通,干骺端营养动脉的分支近端折回呈小襻状,再注入窦内较大静脉,该处血流速度减慢,成为致病菌滞留繁殖的理想条件,是小儿骨髓炎较成人多见的病理生理方面的原因。

临床表现

骨髓炎的好发部位是股骨下端和胫骨上端,其次为股骨上端、肱骨和桡骨远端。但其他各骨均可发生。症状和体征随感染的严重程度、部位、炎症范围、病程的久暂、患儿年龄以及抵抗力的大小而临床表现不同,大体可分为三种类型。

1.脓毒血症型

此型占80%左右。全身症状为急性败血症的表现,可有高热、昏迷、谵妄等症状。甚至出现中毒性休克。因有血行播散,常伴有其他部位的严重感染,如化脓性心包炎、脓气胸、脑脓肿等。严重患儿可并发心、肺、肝、肾等器官的迁徙性病灶,引致多脏器的功能损害。局部症状为患肢持续性剧烈疼痛、不敢活动、压痛、轴性叩痛及环周性肿胀。受侵的骨病变可为单骨或多骨性,少数患者以全身症状为主要表现,而病骨局部征象显示很晚,需及早发现骨病变。

2.并发关节炎型

此型大部分是新生儿和小婴儿。全身症状常较轻,体温不高,但有烦躁、拒食和体重不增。病变多见于股骨上端、胫骨上端或肱骨上端。由于干骺端包括于关节囊之内或干骺端破坏影响骺板附着的基础,炎症容易向关节内扩散,有的发生骺滑脱或破坏,影响日后的发育。

3.局限性破坏或骨脓肿型

此型多见于学龄儿童,临床症状较轻,局部肿痛,附近关节活动受限。个别患儿可出现交感性关节积液。

检查

1.X线片

发病初期X线片上骨病变不明显,只能见患处软组织肿胀、脂肪层增厚、肌肉密度增加。起病后14天内的X线检查往往无异常发现,用过抗生素的病例出现X线表现的时间可以延迟至1个月左右。X线检查难以显示出直径小于1cm的骨脓肿,因此早期的X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏。当微小的骨脓肿合并成较大的脓肿时才会在X线片上出现骺区的散在性虫蛀样骨破坏,并向髓腔扩展,此时骨密质变薄,并依次出现内层与外层的不规则改变。骨破坏的结果是有死骨形成,死骨可大可小,小死骨表现为密度增高阴影,位于脓腔内,与周围骨组织完全游离。大死骨可为整段骨坏死,密度增高而骨小梁结构不可见。少数患儿有病理性骨折。

2.CT检查

可以提前发现骨膜下脓肿,但对细小的骨脓肿仍难以显示。

3.MRI检查

可以更早期发现在长骨干骺端与骨干内有炎性异常信号,还可以显示出骨膜下脓肿。因此,MRI检查明显优于X线和CT检查。

4.放射性核素骨显像

病灶部位的血管扩张和增多,使99mTc早期浓聚于干骺端的病变部位,一般于发病后48小时即可有阳性结果。放射性核素骨显像只能显示出病变的部位,但不能做出定性诊断,因此该项检查只具有间接帮助诊断的价值。

诊断

在诊断方面应解决两个问题,即疾病诊断与病因诊断。诊断宜早。因X线表现出现甚迟,所以不能以X线检查结果作为诊断依据,对有条件者可争取行MRI检查。急性骨髓炎的诊断为综合性诊断,凡有下列表现者均应想到有急性骨髓炎的可能:

1.急骤的高热与毒血症表现。

2.长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体。

3.病变处有一个明显的压痛区。

4.白细胞计数和中性粒细胞比例增高并有核左移。

病因诊断在于获得致病菌。血培养与分层穿刺液培养具有很大的价值。为了提高阳性率,需反复做血培养。

治疗

必须尽早治疗。取标本送细菌培养后,立即给予抗生素,切不可等待培养结果。近年来均采用静脉滴注大剂量抗生素。目前首选苯唑西林(新青霉素Ⅱ,苯唑青霉素钠)、氨苄西林(氨苄青霉素)或红霉素,兼用氯霉素、头孢菌素或庆大霉素等。当明确致病菌和敏感的抗生素后,立即更换有效的药物。静脉给药2~3周,感染控制后可改为口服抗生素2~3周。

患肢用石膏或皮牵引固定于功能位以保证休息、减少疼痛并防止感染扩散与病理骨折。 全身支持疗法不容忽视,如退热、补液、输新鲜血液、高蛋白饮食和多种维生素等。全身中毒症状严重者,可酌情采用肾上腺皮质激素。

急性骨髓炎常需手术引流。发病24小时内的早期病例经充分有效的治疗后体温下降、疼痛减轻者保守疗法可能治愈。延迟就诊或延误诊断的患者如全身及局部症状严重者穿刺有脓需手术引流。手术治疗包括切开引流与骨钻孔或开窗减压。切口或髓腔内可置两根硅胶管,一个用于向内滴入抗生素溶液冲洗,另一个用于引流。积脓较少的伤口,用抗生素溶液冲洗后可以缝合,半数可得到伤口一期愈合。

并发症

常伴有其他部位的严重感染,如化脓性心包炎、脓气胸、脑脓肿,并发心、肺、肝、肾等器官的迁徙性病灶,引致中毒性休克,多脏器的功能损害等。

预防

多为血行播散感染引起,应积极预防,治疗败血症,积极防治皮肤、黏膜的各种感染性疾病,积极防治上呼吸道感染等。