小儿骨与关节结核

骨与关节结核病是结核菌侵入,并在其中生长繁殖,进而使骨或关节发生一系列的病理改变,又称为骨、关节结核病。骨关节结核是危害人们健康的严重感染性疾病,近95%由他处结核病继发而来。罹患骨关节结核疾病后几乎均将致残,严重影响人们的健康、工作和生活。骨、关节结核主要由血行播散引起,是结核病中常见类型。小儿结核病临床表现不典型,小儿骨关节结核起病更为隐匿,早期诊断困难,极易误诊漏诊,直接影响患儿的治疗和预后。

病因

本病多为继发性结核病变,其中80%病变的结核菌是从肺结核经血路侵入骨、关节所致。少数继发于淋巴结和消化道结核。骨与关节的直接感染罕见。文献报道多见于儿童及青壮年,好发部位以脊柱最多,膝关节次之,髋关节居第三位。

临床表现

骨、关节结核属慢性感染性疾病,所以发病隐匿,开始患者常有低热,易疲劳、食欲减退和体重减轻。病变处虽有疼痛,但多不剧烈,婴幼儿可因疼痛而常夜间啼哭。关节功能障碍和肌肉萎缩多不明显,往往与健侧比较方能发现异常。随着病变发展,关节功能将明显受限,或关节强直或发生固定性畸形。由于膝、踝、肘及腕关节位置浅在,关节肿胀和压痛较易发现。而位置较深的肩、髋和脊柱结核则不易引起注意。在病灶附近或远隔部位,可发现寒性脓肿,脓肿破溃后有米汤样脓液、干酪样物质及细碎的死骨流出。

检查

1.血常规、血红细胞沉降率

这是最原始的检测手段,虽然起不到关键作用,但对于观察和检测疾病不可或缺;骨关节结核患者可有轻度贫血,白细胞计数一般正常,混合感染时白细胞及中性粒细胞计数增多;血红细胞沉降率在结核活动期明显增快,可用于判断病变的活动度和对疗效的评价。

2.细菌学检查

(1)涂片染色镜检 操作简便,但对样本浓度要求比较高,含菌量在5000~10000个/毫升才可检出阳性。骨关节结核标本染色镜检阳性率远低于肺结核。标本的采集、涂片和染色方法,显微镜的类型及操作人员的技能水平均可影响检查结果。

(2)分枝杆菌分离培养和药物敏感性试验(简称“药敏试验”) 目前根据培养基分为3种培养方法:固体培养基法、液体培养基法和固液双相培养基法。

3.免疫学检测

由最早的皮肤结核菌素试验,到结核分枝杆菌抗体测定(免疫球蛋白G、免疫球蛋白M和免疫球蛋白A)、单纯的结核抗原检测,经历了60多年的历程。作为结核病诊断、观察病情进展的指标,由于缺乏高敏感度、特异度的结核抗体、抗原检测试剂,决定了其特异性差;由于受机体的免疫功能和状态等影响,使得检测的准确性大打折扣,而且还难以区分结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌感染,及活动性结核病,因此缺乏较高的诊断价值;而近来推出的γ干扰素释放试验,比皮肤结核菌素试验(TST)对结核病的辅助诊断有更高的敏感度及特异度,而且不受卡介苗接种和大多数环境分枝杆菌的影响;但是,使用还是有诸多问题和局限性,值得进一步研究。

4.分子生物学检查

(1)聚合酶链反应(PCR)测序 是分枝杆菌鉴定的金标准,确定分枝杆菌的菌群,但容易发生交叉污染,假阳性率较高。

(2)基因检测技术 对结核病及耐多药结核病(MDRTB)具有较高的诊断价值,可指导抗结核药物的选择。

5.病理学检查

病理标本可通过穿刺活检、手术等方法取得,取材部位、标本量的多少和切片的制作工艺等均可影响病理学检查的准确性。结核病发生在不同部位、不同阶段,甚至不同患者时其病理表现各不一样。

6.X线检查

对诊断本病有重要意义。松质骨中心型结核初期可见局部骨小梁模糊,呈现磨砂玻璃样改变。继之可见游离死骨,其形状呈椭圆形,密度比周围松质高,死骨吸收后可见骨空洞。边缘型松质骨结核显示局限性溶骨性破坏,边缘稍致密。密质骨结核主要是髓腔内溶骨性破坏,骨膜有新骨形成。单纯性滑膜结核仅表现骨质疏松和局部软组织肿胀。而早期全关节结核除以上表现外,还可见关节面模糊和不规则破坏,晚期全关节结核的关节边缘大部分模糊和破坏,关节间隙狭窄或消失,常合并关节脱位和畸形。椎体结核可见脊柱生理曲线改变,椎体破坏,椎间隙变窄或消失。因脓液向两侧扩散,故椎旁两侧软组织阴影增宽或有钙化。

诊断

骨关节结核的诊断金标准为病理诊断,这是亘古不变的标准,但由于各种原因致可疑诊断增多,病理诊断的金标准受到挑战,而现在临床诊断仍然需要一定的临床经验才能确定。根据结核病接触史、结核菌素试验阳性、肺结核的存在及上述特殊症状进行诊断。X线表现有助于诊断。

治疗

1.骨关节结核的药物治疗

(1)抗结核药物治疗

目前,骨关节结核化疗方案按疗程长短可分为标准化疗、短程化疗等,但是关于其药物配伍、疗程长短等尚没有统一的界定。

1)标准治疗方案 抗结核药物问世后,经过多年临床应用和疗效观察研究,逐渐形成了骨关节结核的标准化疗方案。即异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素每日一次联合用药,强化治疗3个月后停用链霉素;继续用异烟肼+利福平+乙胺丁醇9~15个月,总疗程12~18个月。

2)短程化疗方案 近来,随着杀菌和抑菌类抗结核药物的应用,出现了使骨关节结核的化疗疗程缩短至6~9个月的短程化疗方案。其整个治疗过程分为强化期和巩固期:强化期3个月,建议用5种或5种以上药物;巩固期为疗程的后3~6个月,建议用3种或3种以上药物。

(2)骨关节结核局部用药和载药的研究

由于目前的抗结核药物一般疗程较长、不良反应较大,如能通过改变现有的抗结核药物的剂型,达到药物控释和局部浓聚的目的,则对减轻药物的不良反应,增加临床使用范围,具有特别重要的意义。

(3)抗骨关节结核药物的研制进展

目前在临床上研究应用了如下几类抗骨关节结核药物。

1)大环内酯类抗生素 近年来发现,抑制细菌蛋白合成的代表药物如红霉素或克拉霉素,许多难治性骨关节结核、感染细胞壁缺损的L型结核分枝杆菌等,易于发挥良好的抗菌作用。

2)氟喹诺酮类药物及其衍生物 是作用于结核分枝杆菌脱氧核糖核酸(DNA)旋转酶,致使结核分枝杆菌染色体上的DNA链断裂,并抑制DNA旋转酶A亚单位,从而抑制DNA的复制、转录,达到抗结核的目的,与其他抗结核药不产生交叉抗药性,另外临床试验亦证明,环丙沙星和氧氟沙星均具有杀灭结核分枝杆菌的效果,并与异烟肼、利福平、链霉素等联合应用有相加疗效。

3)其他类抗骨关节结核药物 近年发现的各种细胞因子[如干扰素(interferon,IFN)、白细胞介素2(interleukin2,IL-2)和肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor,TNF)等]、糖皮质激素(如泼尼松和地塞米松等)对结核病都有治疗和辅助治疗作用,但应加强对这些药物的药性和不良反应研究。以上药物在治疗中只是辅助作用,对其疗效期望值不高。

2.骨关节结核手术

手术治疗的方法较多。如病灶清除,滑膜切除、关节融合、脊髓减压及截骨矫形等。通常根据病变部位、病程的阶段、药物治疗反应和是否有合并症等,选择手术方法,诸如椎体结核出现脊髓受压的症状与体征,就应及时手术治疗,在清除病灶的同时,还需做脊髓减压。然而,病灶清除术是最常用的手术,在抗结核药物和全身支持疗法的辅助下,通过不同的手术途径,清除死骨和坏死的软骨、干酪样物质、肉芽组织及脓液,可明显缩短疗程,防止并发症和保留关节及肢体功能,术后继续用药物治疗,可使骨、关节结核彻底治愈。