小儿急性化脓性关节炎

急性化脓性关节炎是指关节部位受化脓性细菌引起的感染。常见的病原菌占85%以上是金黄色葡萄球菌。感染途径多数为血源性传播、少数为感染直接蔓延。发生于婴幼儿者往往与干骺端的骨髓炎有密切关系。但亦有不少病例是通过血运侵入关节滑膜而引起的,最后也可破坏骨骺而继发骨髓炎。最常发生在髋关节和膝关节,以单发关节为主,少有多关节并发。髋关节由于部位深的关系、或因全身其他部位感染症状所掩盖、而被漏诊或延误诊断,使关节丧失功能常有发生。所以该病治疗效果强调早诊断,早治疗是确保关节功能不致发生障碍和丧失的关键。

病因

本症常并发于金黄色葡萄球菌的菌血症或败血症。常见的病原菌是金黄色葡萄球菌,偶尔也可找到链球菌、大肠埃希杆菌、肺炎双球菌或脑膜炎双球菌。败血症患儿做股静脉穿刺时应特别小心,以免误入髋关节。细菌侵入关节的途径有:

1.血源性

从远离发病关节的感染病灶如疖肿、擦破伤感染、上呼吸道感染或中耳炎等,细菌侵入血流,又在滑膜处停留致病。

2.从附近病灶直接侵入

如骨髓炎扩散到邻近关节。

临床表现

一般有败血症或外伤史的表现,如发热、脉搏加快,白细胞增高等。婴儿患病时可能不会有发热,受侵关节肿胀、疼痛及活动受限,患肢多数处于半屈曲位置。X线片可见关节囊膨隆,周围软组织肿胀。如治疗不及时,玻璃样关节软骨面很快发生破坏和退行性变,关节因脓液充斥,加之肌肉痉挛可发生病理性脱位,可造成畸形和活动受限。多数病例有外伤或感染史,如中耳炎或皮肤感染。起病较急,突出的主诉是关节局部疼痛,如下肢关节受累则有跛行,患儿很快因负重疼痛加重而不能走路。

此外有烦躁、食欲不振、发热,体温可达40℃。体征有发炎的关节局部温度增高,肿胀,关节积液。因保护性肌肉痉挛,关节呈半屈曲状态。触诊时沿关节线有广泛压痛。自动或被动活动关节都很疼痛,因之出现假性瘫痪。新生儿和小婴儿的全身性反应轻或无,仅有的体征是关节肿胀和屈曲挛缩。

检查

1.关节穿刺

可得混浊液或黏稠的脓液,细胞数超过4×109/L(4000/mm3),以中性多核粒细胞为主。关节液中纤维蛋白增加,抽出后很快凝固。糖含量较血内低。涂片革兰染色可见致病菌。

2.X线检查

早期表现为关节囊积液扩张,如髋关节则会有股骨头向外移位甚至脱出。感染持续存在,可看到骨脱钙和关节间隙变窄。

诊断

根据病因、临床表现及实验室检查即可作出诊断。

治疗

必须尽早治疗。关节穿刺抽液送细菌培养及涂片找细菌。同时立即采用大剂量抗生素静脉滴入。选用抗生素的原则、方法与治疗急性骨髓炎类同。给予必要的全身支持疗法如退热、镇静、营养及输血等。

患肢采用皮肤牵引以减轻疼痛,且能防止病理性脱位。关节穿刺应每隔1~2天做1次,将积液及时抽出引流,同时向关节腔内注入低浓度抗生素。如积液为脓液而量多,应及早做关节切开引流,清洗关节腔后可酌情缝合关节囊,或留置两根硅胶管进行灌注冲洗。

化脓性关节炎因病情严重应按急症处理。治疗的目的为控制关节感染,清除感染产生的纤维素,防止畸形;恢复关节正常解剖关系,从而保留功能。明确诊断后,应该用石膏或用牵引制动。牵引患肢能缓解肌肉痉挛,减轻疼痛,保持关节间隙,防止玻璃样关节软骨面受压及预防和矫正畸形。一般说来牵引较石膏固定好,而腕、踝关节受累时可用石膏托固定。

早期的化脓性关节炎,关节液为浆液血性。这个阶段的治疗宜先用生理盐水冲洗关节,然后用1%新霉素或青霉素冲洗,最后关节内保留数毫升的抗生素溶液。