无骨折脱位型颈脊髓损伤

无骨折脱位性脊髓损伤或称无放射学影像异常的脊髓损伤(SCIWORA),是指损伤暴力造成了脊髓损伤而X线及CT等放射学检查没有可见的脊柱骨折、脱位等异常发现,也属于脊髓的间接暴力损伤。SCIWORA在临床上并非罕见,但直到1982年Pang才将其列为脊髓损伤的一种特殊类型。

病因

多为外力因素所致,如:平地跌倒、骑自行车跌倒、床上跌落、汽车撞车事故等。在成人,无骨折脱位型脊髓损伤的暴力程度一般轻于继发于脊柱骨折脱位的脊髓损伤,绝大多数见于颈脊髓损伤,而胸髓损伤罕见。成人的无骨折脱位性颈脊髓损伤多见于原有颈椎退变,或先天性、发育性或退变性颈椎管狭窄、颈椎OPLL或先天性颈椎畸形等原有颈椎病变者,受到外力后可导致颈脊髓损伤并出现相应临床症状,成人的无骨折脱位型颈髓损伤往往外伤的暴力程度较轻,脊髓损伤程度多为不完全性损伤。成人胸髓的无骨折脱位型脊髓损伤罕见,见于胸椎黄韧带骨化或OPLL等胸椎管狭窄的原有病理基础,而受到暴力后出现的胸髓损伤。

临床表现

无骨折脱位型急性颈脊髓损伤多数为不完全性脊髓损伤,而大多为中度或轻度损伤。伤后早期可能存在短暂的脊髓休克期,此后可以发现不同程度的肢体活动及感觉功能。这种损伤的多数病例在早期经过卧床、脱水与肾上腺皮质激素治疗后神经功能都会有不同程度的恢复。但是常常在恢复至一定程度时便停滞不前,而且多数病例在数月至数年内,其病情轻重反复,以致脊髓功能障碍不断加重。

检查

大多数病例X线片显示椎间关节退变,有不同程度的骨质增生或退变性节段不稳定。脊髓造影显示在颈段发生梗阻。部分CTM与MRI检查的病例存在颈脊髓受压。

全面系统体格检查是必要的。头面部的损伤(擦伤、皮下血肿等)颈部的压痛对判断损伤机制有参考意义。神经系统检查应包括颅神经、四肢肌力、肌张力、生理反射及病理反射,深、浅感觉,肛门括约肌反射及球海绵体反射等应全面完成。神经系统检查有助于除外颅内病损,确定颈脊髓损伤的程度与定位。急性期可能存在脊髓休克。因此,急性期对脊髓损伤的判断常常是不准确的。

诊断

创伤史,急性颈脊髓损伤的症状与体征,X线检查未发现颈椎骨折或脱位,MRI查发现脊髓受压或信号异常,是无骨折脱位型急性颈脊髓损伤的诊断依据。有少数病例,具有外伤史与脊髓损伤的临床表现,但颈椎MRI并未显示脊髓受压。为明确诊断,在病情允许的情况下,由骨科医师保守进行颈椎过屈、过伸位X线片检查;或行伸屈位动态MRI检查,以期发现在颈椎活动过程中挤压脊髓的可能性。当然,也应考虑脊髓本身存在的疾病,或脊髓血管畸形等等可能性。有些患者,伤前曾经发生过脑梗塞或脑出血,或其他神经疾病。这些疾病使患者有某种程度的肢体活动障碍,伤后加重。此时,在诊断中应注意区别原发病与此次创伤引起的神经功能障碍。

治疗

1.治疗原则

绝大多数无骨折脱位型急性颈脊髓损伤一旦诊断明确,应早期手术治疗。颈椎MRI显示脊髓受压,或有明显的颈椎节段性不稳定并与脊髓损伤平面相关,就应早期手术治疗。高龄患者并有伴随疾病体质弱,手术风险较大,为相对禁忌证。需权衡利弊,并经医患沟通后再作决定。极少数患者可能有脊髓损伤的临床表现,但没有脊髓受压,也未发现与脊髓损伤相关的椎间关节异常活动,则没有手术指征,而应保守治疗。

2.手术目的

解除脊髓压迫,尽可能恢复颈椎生理曲度并重建稳定。