腕关节结核

腕关节结核约占全身骨关节结核患者的0.43%,在上肢三大关节中发病数居第二位,患者多为青壮年,儿童较少。与其他肢体关节一样,患者同时多合并其他部位的结核病灶。

病因

结核杆菌一般不能直接侵袭骨与关节,因此很大部分骨关节结核病变都是继发性的,绝大多数是继发于肺结核,结核杆菌通过淋巴结进入血液,再扩散到全身。由于腕关节的活动量大,当体质下降、营养不良、慢性劳损或积累性损伤时,常促使结核病变的形成。

临床表现

1.疼痛和压痛

初起时疼痛轻微,随着病变发展,疼痛逐渐加重,当病变由单纯滑膜或骨结核,发展为全关节结核时,疼痛就很明显。单纯骨型结核压痛仅限于骨病灶的所在部位,滑膜结核和全关节结核则全关节周围都有压痛。

2.肿胀

由于腕关节周围软组织很少,肿胀容易被发现,在背侧更是如此。手指因活动减少,静脉回流受阻,常有轻度水肿。

3.功能障碍

单纯骨结核的功能障碍较轻,全关节结核则比较明显。如下尺桡关节被累及则前臂旋转功能受限。腕关节破坏严重者,因手指长期不敢活动,手指僵硬;如伸屈指肌腱被破坏,或发生粘连,则手指功能明显受限。

4.脓肿或窦道

脓肿常位于腕背侧或掌侧,可触及波动。脓肿破溃后形成窦道,最初窦道是一个,当发生混合感染后,窦道可变为多个,窦道闭合可形成瘢痕。

5.畸形

常见前臂旋前、腕下垂和手向尺偏或桡偏斜畸形。

检查

1.红细胞沉降率检查

部分患者可有红细胞沉降率增快。

2.X线检查

早期病例只有骨质疏松与软组织肿胀。发展至全关节结核时,有腕骨间间隙与桡腕关节间隙进行性狭窄,以及边缘性骨侵袭。骨破坏的位置以桡骨、头状骨与钩骨最为多见。后期病例的关节结构完全破坏,发生腕骨间骨性融合者并不少见,但很少见到桡腕关节发生骨性融合。

3.CT检查

早期可看到边缘性骨破坏,并可发现死骨。

4.MRI检查

可早期发现关节内积液以及骨内炎性浸润异常信号。

5.关节镜检查

腕关节镜检查下取滑膜做活组织检查,有助于诊断腕关节滑膜结核。

诊断

根据症状、体征、X线检查所见,即可作出诊断。

治疗

对于没有明显死骨的单纯骨结核、滑膜结核或不适合手术治疗的老弱者,可采用非手术治疗。然而非手术疗法对破坏严重的全关节结核疗效较慢,常需一年以上时间。此期间内可用短石膏托将腕关节固定于背伸30°位,使腕关节在功能位强直。非手术疗法无效时,可考虑手术治疗。

1.单纯滑膜结核

先采用非手术疗法1~2个疗程,无效者可作腕关节滑膜切除术。背侧肿胀明显的可按背侧入路的手术方法将背侧滑膜切除。掌侧肿胀明显的可另在掌侧作纵切口切除滑膜。术后用石膏托固定腕关节3~4周,拆除石膏后,锻炼腕关节功能。

2.单纯骨结核

无明显死骨的可采用非手术疗法进行治疗。若非手术疗法无效,或有明显死骨的都应及时手术清除病灶。按病变部位采用不同的切口显露。病灶清除后用石膏托将腕关节固定3~4周,以后去托进行功能锻炼。

3.早期全关节结核

早期全关节结核可采用腕背侧入路显露腕关节,将滑膜及死骨加以清除,术后处理同上。

4.晚期全关节结核

除对年老体弱者采用非手术疗法外,均应采用背侧途径作病灶清除术。腕骨有严重破坏者,可切除一排或两排腕骨,必要时可同时切除桡、尺骨下端和掌骨基底。对于腕骨切除后所造成的缺损有两种处理方法:如无混合感染,且病灶清除彻底,可用髂骨块充填骨缺损;也可不用任何充填骨块,仅用短石膏托固定患腕于功能位,待局部纤维粘连形成,骨端互相接近后再去石膏练习活动。在这两种处理方法中,以后者简便易行,而且效果较好;而前者虽可保留长度,但手术操作费事,术后又须长时间外固定,功能效果不佳。如病变已稳定,关节发生骨性或纤维性强直,伴有明显的垂腕畸形,或前臂有明显的旋转受限,应作桡骨下端截骨术,纠正垂腕畸形。为了恢复前臂的旋转功能,可切除尺骨小头,术后用石膏托固定3~4周,然后去托练习功能。