退变性关节病

退变性关节病又称退行性关节炎、增生性关节炎、骨关节病等,是由于关节长年累月磨损而导致的结果。本病多发生在负重关节,如颈椎、腰椎、双膝关节、髋关节、足后跟等,因此长期或过度的负重是应当避免的。寒冷、潮湿是致病的重要因素。本病可发于全身各关节,但好发于负重较大的膝关节、髋关节,脊柱及手指关节等部位。尤以膝、髋关节病变为多。

病因

1.年龄

人体于20岁左右开始出现退变,不过直到中年之前并不明显,55~65岁时约85%的人群X线检查可发现骨关节的改变。

2.性别

患病男、女相等。直到54岁之前,男、女患病表现形式相似。其后,女性退变进程比男性更严重更广泛。

3.遗传性

精确的遗传模式尚不清楚。

4.肥胖

退变性关节病在肥胖人群中发病率增加一倍,主要累及负重关节。肥胖男性退变性关节病的全身性改变较女性多见。

5.病变范围

不同人群,不同关节之间退变表现不同。在54岁之前,关节受累范围及形式男、女相似。54岁之后,在女性,第一腕掌关节和远指间关节往往有改变;在男性,髋关节被累及更常见。退变性关节病可累及任何滑膜关节,但承受巨大压力的关节发生退变最严重。由于持续负重而发病的部位有下位脊椎、髋关节和膝关节。由于强大的反复肌力作用而发病的部位有第一掌指关节、第一腕掌关节(大多角骨腕骨关节)和中位颈椎关节。

临床表现

几乎所有病例都有不同程度的疼痛,随病程缓慢进展。主要表现为关节开始活动时疼痛明显,稍活动后疼痛减轻,然而负重和关节活动过多时,疼痛又会加重,这是骨关节病的特点。有时疼痛可呈放射性,如髋关节疼痛可放射至大腿内侧,膝关节附近。早期可见关节僵硬,如膝关节长时间处于某一体位时,自觉活动不便,起动困难,后逐渐出现关节不稳,关节屈伸活动范围减少及步行能力下降,尤以上下台阶、下蹲、跑、跳等能力下降更加明显。部分骨关节病晚期患者还可出现一些下肢畸形,以膝内翻最常见,即俗称的“罗圈腿”。

检查

1.体格检查

非炎性关节可触摸和听到关节发出的干性吱吱声。在进行期,关节边缘骨质增生,关节囊肥厚,关节增大。运动受限。关节破坏严重,运动明显受限,关节畸形与关节破坏相一致。关节运动从不发生完全丧失。当关节有炎症时,滑液增多,可于关节间隙引起限局性压痛。无肌肉痉挛和萎缩。

2.实验室检查

血沉、血生化正常,热凝集试验阳性。滑液检查可用于退变性关节病与类风湿性关节炎、感染性关节炎的鉴别。需要注意的是当急性炎症反应,关节内蓄积大量液体时,关节液检查可与正常滑液相同。此时,关节液清亮透明微黄、黏性,不形成凝块。

3.X线检查

骨性关节炎早期X线检查正常。以后逐渐出现关节间隙狭窄,反映覆盖在皮质上的关节软骨层变薄。随着骨性关节病进行性发展,关节间隙明显变窄,关节缘变锐,于边缘出现骨刺或骨赘,软骨下骨增厚和硬化,在软骨下骨受压最大的部位发生骨囊肿。需要注意的是X线拍片阴性并不能排除骨性关节炎;X线检查有典型表现,也不能肯定是原发性骨性关节炎,退变性改变常常也存在于其他疾病,如痛风性关节炎、感染性关节炎和类风湿性关节炎。

诊断

非炎性关节可触膜和听到关节发出的干性吱吱声。在进行期,关节边缘性增生,关节囊肥厚,关节增大。运动受限。关节破坏严重,运动明显受限,关节畸形与关节破坏相一致。关节运动从不发生完全丧失。当关节有炎症时,滑液增多,可于关节间隙引起限局性压痛。无肌肉痉挛和萎缩。Heberden's结节是手指远指关节背侧骨软骨性增大的特殊表现,结节不痛或出现后很快伴发疼痛、肿胀和压痛。肿块可能为软的有时为囊性或硬化表现。

治疗

少数骨性关节炎患者,为单关节进展性疾病,关节功能因疼痛而严重丧失,运动受限,关节畸形和关节内紊乱,须进行手术治疗。绝大多数的骨性关节炎患者可通过保守治疗而得到缓解。

1.保守治疗

(1)休息 受累关节减少压力和剪力,使滑膜炎症减退。大多用于骨性关节炎症状剧烈和退变加重的情况。在个别关节的急性发作过程,最好让患者卧床休息,以便使关节囊和韧带松弛,从而减少关节面的压迫。

(2)关节运动 为了防止关节囊挛缩,每天关节进行全运动范围的运动几次。大多数剧烈的运动将导致关节面明显受压的可能,必须避免。

(3)辅助治疗 可由扶拐或人扶避免受累关节持重。可采用受累关节对侧使用手杖减少重力来减少持重关节的垂直负荷。骨性关节炎进行期或双侧关节患病则需双侧手杖、架拐或人扶,应教给患者正确的步态。

(4)急性炎症期 尤其对持重关节使用牵引,以防止关节面粘连和关节囊挛缩,一直用到急性炎症消退。

(5)理疗 按摩和功能锻炼(主、被动运动)之后湿热疗法。避免强力恢复已丧失的关节运动。对痛性Heberden's结节使用普通热水或腊疗法是有帮助的。

(6)力学体位 保持良好的力学体位,避免不利的体位力学关节,使用鞋垫和进行全关节的分期功能锻炼。

(7)骨科矫形器 可拆卸的石膏夹板以确保休息和每天理疗。对于下腰椎的骨关节病,单纯的塑料或纺织品围腰即可达到治疗作用。支架是制动的较有效的形式。虽然不太提倡使用,但必要时可用普通弹力绷带限制病患关节过度运动。整个下肢坐骨结节半环支架减少持重的压力,膝关节另用皮革套制动。

(8)电离子透入疗法(离子电渗疗法) 一般使用乙酰甲胆碱或组胺。但疗效不可靠。

(9)X线治疗 其作用推测为减轻炎症和减少瘢痕形成。虽然有些作用主张使用,但减轻症状不持久,治疗价值不大。

(10)皮质类固醇 皮质类固醇混悬液有时为溶液,行关节内注射,在数小时和数天之内即可减轻疼痛和肿胀,并能改进运动。没有发现全身反应。类固醇是通过抗炎产生作用,症状减轻时间长短不定,从几周到几个月。注射时间(schedule)指定为固定的间隔,由治疗作用的时间长短作为间隔多长时间的依据,要保持患者不痛和能继续治疗,不过并未使疾病不再进展。

(11)气候 热、干的气候,有益于康复。

(12)逐级的功能锻炼 肌肉不平衡可引异常大的应力集中于关节的一侧,大大地加重了关节的退变过程。制定分级的功能锻炼,以改善和平衡肌肉在关节上的作用力。

(13)药物治疗 使用药物可止痛和抗炎,但并不能制止病理过程发展。水杨酸盐是止痛、抗炎的最好药物,可明显改善患者症状。

2.手术治疗

手术疗法的目的是减轻疼痛,改善关节功能,矫正畸形和对线不良,减小垂直负荷和剪力,消除侵袭关节面的关节内因素。可以采用各种截骨术以恢复膝关节的力线的平衡和关节的稳定。对于疾病呈明显地进行性发展,关节破坏明显,症状严重者,可考虑行人工关节置换术。