退行性脊柱炎

退行性脊柱炎又称肥大性脊柱炎、增生性脊柱炎、老年性脊柱炎、脊椎骨关节炎等,是指椎间盘退变,椎体边缘骨质增生及小关节肥大性改变而形成的骨关节病变。本病好发于中年以后,男性多于女性。临床上常以负重和活动范围较大的腰部多见。

病因

病因有原发性(或称特发性)和继发性两类。在我国,以继发性者较多见,原发性者较少。凡正常椎节无明显原因而逐渐发生退行性变即称为原发性脊椎骨关节病;若因某些已知原因导致软骨破坏或关节结构改变,以致因关节内摩擦或压力不平衡等因素而造成退行性变者,称为继发性脊椎骨关节病。

临床表现

虽可见于中年人,但大部分患者为超过60岁的老人。患者中男多于女,重体力劳动者多于轻体力劳动者。活动量及负载大者多于活动量及负载小者。本病与遗传因素有一定关系。

1.症状

(1)晨起腰痛,活动后减轻 大部分患者早上起床后感到腰部疼痛,一般多可忍受,且伴活动受限,自觉腰部僵硬。但稍许活动后,则疼痛减轻,再步行数百步,不仅疼痛缓解或消失,腰部活动范围也逐渐恢复如常。

(2)多活动或多负重后痛,休息后减轻 患者腰部过多活动或负重后,即觉腰痛,并逐渐加重,伴活动受限。此时,如稍许平卧或在沙发、躺椅上适当休息,症状即明显改善。此组症状大多在傍晚时,即活动了一天之后出现,但病情严重者也可发作于活动1~2小时后。

(3)腰部僵硬及酸胀感 不像其他腰痛患者以“痛”为主,其更多主诉腰椎关节活动受限、不灵活以及发酸、发僵、发胀等症状。

2.体征

(1)多无明确压痛点 大部分患者并无明确的固定压痛点,其症状主要因窦椎反射所致。

(2)均匀性腰部活动受限 即腰部活动范围诸方向均受限,其受限范围差异较大,早期病例腰椎活动度可近于正常,但中、后期表现出程度不同的功能受限。

(3)叩之感舒适 检查者叩击患者下腰部时,其多报之以满意的舒适感,并希望检查者再多叩几下。此主要是由于诸小关节韧带僵化及血流减缓、静脉淤血。

(4)多不伴有坐骨神经放射痛 单纯本病时并无根性症状,因此多不伴有坐骨神经放射痛,下肢直腿抬高试验多属阴性。

检查

无论是X线、CT或MRI检查均显示典型的退行性变征象,并依据其退变所处的阶段不同而呈现出相应的改变。

1.X线检查

(1)椎节不稳 属病变早期,或同一病例病变较轻的椎节。在动力性摄片时(侧位)可显示出松动与不稳征,一般是上一椎体的下缘在下一椎体的上缘前后滑动,并出现梯形变。侧向松动与不稳则较少见。

(2)椎间隙狭窄 由于椎间盘退变,早期即可显示患节间隙变窄,并随着脱水加剧,以及软骨面受累而使椎间隙的垂直高度明显降低,甚至仅为正常椎间隙的1/3或1/4。

(3)椎节骨质增生 在椎体边缘可显示出大小不一、形态各异的骨质增生。

(4)小关节骨质增生 除椎体边缘骨刺外,小关节骨质增生亦较多见,因该处骨组织重叠密集而难以判定。因此,当怀疑该处有骨质增生,且伴有根性受压症状需定位选择术式时,则需行CT检查。

(5)其他改变 除骨赘外,X线片上尚可发现邻近椎节松动与不稳征,此乃由于相邻椎节活动量增加之故。并应注意第5腰椎椎弓根有无退变性断裂,其可伴发。同时,酌情测量椎管和(或)根管的矢状径以判定有无继发性椎管狭窄症。

2.CT检查

对下腰椎伤病的诊断意义较大,其阳性发现率明显高于普通X线检查,尤其是在对椎管及侧隐窝形态与大小的判定上具有较高的临床价值。三维椎管形态重建更有助于对椎管及根管状态的判定,而且可作为手术选择的依据之一。

3.MRI检查

此项检查主要用于对硬膜囊状态的判定,因此凡具有脊髓、脊神经根症状者,应常规予以检查。

诊断

诊断主要依据:

1.临床症状

一般均有前述临床症状特点中的大部或全部,疗程均较长,可从中年起发病(多为重体力劳动者)。

2体格检查

除腰部僵硬、活动受限及叩击有舒适感外,约半数病例可能并无其他特别体征。

3.患者年龄

一般多在55岁以上,50岁以下除重体力劳动者或举重运动员(包括芭蕾舞男演员)外,其他甚为少见。然而近年来,脊柱退行性变有年轻化的趋势。

4.影像学检查

X线上呈典型的退变性改变。并可行CT或MRI检查。

治疗

1.治疗原则

(1)减缓退行性变的发展,缓解各种症状和恢复患者的正常生活与工作能力。

(2)强调以非手术疗法为主,一般勿需手术,除非椎管内神经组织遭受压迫而无法缓解者。

(3)增强腰背肌功能,并辅以有效的药物治疗;与此同时,尚应帮助患者克服和防止产生悲观情绪使其积极配合治疗。

2.非手术疗法

临床上常用的非手术治疗措施主要有以下几类:

(1)卧木板床 可在木板上加用棉垫,而不可选用钢丝、棕绷或尼龙丝床,因后者可造成腰部被迫性屈曲体位而加重病情。

(2)腰背肌锻炼 此对腰部功能的恢复至关重要,开始时应有专人辅导以免不得要领而起不到应有的作用。

(3)腰围保护 以具有弹性的软腰围最为理想,但发作期应改用较硬的皮腰围,或是选用轻质的腰背支具。

(4)药物疗法 可酌情选用消炎镇痛药物,以缓解患者症状。

(5)按摩疗法 可改善局部血液循环而有利于本病的恢复,但推拿尤其是粗暴的重手法推拿不仅不利于本病的恢复,且可加重病情,不宜选用。

(6)其他 可酌情选用理疗、局部封闭疗法、体育疗法、中草药外敷、针灸、卧床行轻重量持续牵引等。

3.手术疗法

(1)筋膜切开松解术 用于腰背部持续性疼痛无法缓解者,其原因多为腰背部伴有纤维织炎致使末梢神经受卡压

(2)脊柱融合术 对伴有椎节明显不稳,或伴有后方小关节损伤性关节炎者,可选择相应的脊柱融合术。对有单纯性椎节不稳定者,一般的腰椎后路棘突间融合术、椎板融合术或小关节融合术等均可获得满意的疗效。

(3)椎管或根管减压术 对本病后期因增生明显伴有严重根性或马尾神经性症状者可考虑本手术。一般在局部麻醉或硬膜外麻醉下显露椎板及棘突,视病情不同而行单侧根管减压术、单椎节减压术或是全椎板切除减压术等,并依据椎节是否稳定而决定需否同时予以椎节融合固定术。

并发症

可并发退行性脊椎滑脱。