枢椎椎弓骨折

枢椎椎弓骨折系指发生于第2颈椎椎弓峡部的骨折,既往多见于被施绞刑者,故又称绞刑架骨折、外伤性枢椎椎弓骨折。目前,这种骨折主要见于高速公路上的交通事故(急刹车时的颈部过伸)及高台跳水意外。

病因

常由于颈部仰伸暴力造成。此型骨折的暴力方向多来自下颌部,以致引起颈椎仰伸,颅骨可因直接撞击第1颈椎后弓,并传递至第2颈椎后弓,而在第2颈椎椎弓根部形成强大的剪应力,当其超过局部骨质承载负荷时,即引起该处骨折。此时,如果仰伸暴力继续作用下去,将会相继造成颈2~3椎节前纵韧带断裂、椎间隙前方分离,以致寰椎压应力增加,并可出现骨折,最终引起高位颈髓损伤,并波及生命中枢迅速死亡。

临床表现

与一般颈椎骨折脱位的临床表现基本相似,包括颈部疼痛、压痛、活动受限、吞咽不便、头颈不稳需用双手托扶以及颈肌痉挛等。除约有15%的病例伴颈髓完全性(多见)或不全性损伤外,大多数病例无脊髓刺激或受压症状。从临床的角度来看,一般是根据颈椎的稳定与否将其分为稳定型及不稳定型。下述的Ⅰ型属于稳定型,Ⅲ型为不稳定型,Ⅱ型中除少数韧带损伤较轻者外,一般亦多属不稳定型一组。

1.Ⅰ型(度)

系双侧椎弓根骨折,骨折线位于关节突关节的前方,主要引起第2颈椎椎体与后方的关节突、椎板与棘突之间的分离,二者间距约2毫米。对椎管内的脊髓组织一般不形成压力,因而少有同时伴发脊髓损伤者。

2.Ⅱ型(度)

为在前者基础上暴力进一步加大,不仅骨折呈分离状,且多伴有成角畸形;前纵韧带或后纵韧带断裂,或是二者同时断裂;颈2椎体后下缘可被后纵韧带撕脱出现撕脱性骨折。且骨折端分离程度较前者为大,一般超过3毫米,或成角大于11°。

3.Ⅲ型(度)较Ⅱ型损伤重

不仅前纵韧带和后纵韧带同时断裂,且双侧关节突前方骨折的错位程度更为明显,甚至呈现椎节脱位状。此时,一般伴有椎间盘及纤维环断裂,并在第2颈椎有三个部位的损伤:

(1)椎弓根或椎板骨折。

(2)双侧关节突半脱位或脱位。

(3)前纵韧带及后纵韧带断裂,致使第2颈椎椎体半脱位或脱位。

检查

在X线侧位及斜位片上可获得清晰的影像。对骨折线显示不清的无移位者,可加摄体层片或CT片。伴有脊髓神经症状的病例则应行MRI检查。影像上显示骨折线在3毫米以内且无成角变形者,多属稳定型;骨折线超过3毫米且伴有向前或向后成角变形者,则为不稳定型。严重者此时也可出现成角畸形。

诊断

1.外伤史

多为是来自下颌部朝后上方向的暴力,并可从局部皮肤擦、挫伤等情况推断。

2.临床表现

以颈部症状为主,有头颈分离感,患者喜用手托头;应注意,约有15%的病例可以有脊髓症状。

3.影像学检查

在X线侧位片及斜位片上可获得清晰的影像。对骨折线显示不清的无移位者,可加摄体层片或CT片。伴有脊髓神经症的病例则应行MRI检查。

治疗

1.骨折无明显移位或易于复位者(多属稳定的Ⅰ型),可卧床牵引2~3周后,行头-颈-胸石膏固定6~10周。牵引时头颈应取前屈位;但对已形成前屈成角者,则应先行水平位牵引,而后略加仰伸。亦可选用头环支具固定。

2.骨折移位明显者先行复位。多取后路直视下开放复位,并行后路椎弓根钉内固定术。也可先行颈前路开放复位及颈2~3椎体间植骨融合术,其术式包括CHTF固定术、颈椎钢板螺钉固定术及植骨融合术等。术后视内固定物制动效果不同而采取颈后路椎板夹固定术(颈1~3)或其他相应的保护措施;但施行植骨术者,仍需颌-胸石膏保护6~8周。

3.过度牵引者十分少见,实质上这是脊髓牵拉性断裂的前临界状态。在治疗上,早期病例可放松牵引使其恢复原位;超过3个月以上者,应采取减压+原位固定融合术。

4.伴有脊髓损伤者多为合并中央症候群的病例,并按该种损伤处理。