全面部骨折

广义的全面部骨折(panfacial fracture)是指头面部严重的或多发的损伤和骨折,包括额骨、鼻眶筛区、颧眶区、上颌骨和下颌骨。目前临床所称的全面部骨折则是特指面中1/3和面下1/3的骨骼同时发生的骨折,多由于严重的交通事故、高空坠落和严重的暴力损伤所造成。全面部骨折除有严重的局部损伤外,常伴发颅脑伤以及全身多个器官损伤,救治中不仅要考虑局部因素,更要涉及初期急救的相关问题。因此,其诊治一直是颌面部创伤外科研究的重点和难点。

病因

全面部骨折的病因主要包括严重的交通事故、高空坠落和严重的暴力损伤等,其中以交通事故为主。

临床表现

1.严重的面部畸形

由于伤情严重,涉及面中部多个区域,可出现严重的面部畸形。典型表现为面部增宽、前突度变小,面中部凹陷,形成所谓的“盘状面”畸形。

2.功能障碍

常表现为严重的咬合紊乱。还常表现上下颌牙弓断裂增宽。还常伴有牙龈撕裂,牙折以及牙齿脱位缺失,使得咬合的恢复很困难。还可存在鼻、眼等器官的功能障碍。

3.颅脑损伤

常合并有明显的颅脑损伤的表现。如昏迷、颅内血肿、脑挫裂伤以及脑脊液鼻漏等。

检查

1.X线平片

能发现明显的骨折,但难以清楚地显示立体结构和骨折线全貌。

2.二维CT

对颌面部复杂结构的骨折,尤其是对颌面部深部结构的骨折能清晰显示,可在二维平面清晰显示复杂面骨骨折部位、骨折段错位情况。

3.CT三维重建技术

应用三维CT成像技术,可以使软、硬组织的表面轮廓得以重建,图像可任意旋转且在需要时能通过计算机辅助设计制造出1∶1的仿真头模仿真头模。对多发性面骨骨折的位置、范围、碎骨块移位方向和距离,尤其对多发不规则骨折线的畸形走行和颅面部塌陷内凹深度等,都能提供高分辨率的图像。

诊断

准确的诊断,特别是精确了解骨折线的位置和骨折段的移位情况,对手术治疗方式的选择具有重要价值,直接影响治疗效果。临床检查与辅助检查必须密切结合,即在仔细分析临床表现、体征的同时,X线片和CT成像是必要的辅助检查。

治疗

随着颅颌面外科治疗技术和内固定材料的飞速发展,传统颅颌牵引的方法已基本弃用,手术显露下解剖复位和坚强内固定的治疗模式已成为主流治疗方法。但在全面部骨折的治疗中,手术时机的把握、手术入路的选择和骨折复位固定顺序的运用等方面仍有不同观点。

1.骨折的手术治疗时机

面部骨折的手术处理,原则上应尽早进行。一方面由于面中部软硬组织有丰富的血供,组织愈合快,骨折后3~4周即可达到纤维愈合;另一方面因骨折错位愈合,软组织瘢痕收缩,使得后期整复十分困难。

2.手术入路的选择

在坚固内固定技术的应用中,要求切口的选择以能良好暴露骨折断端为宜。目前,全面部骨折的手术治疗中,面中部骨折多采用经头部冠状切口辅以上颌前庭沟切口和眉弓、颧弓、眶下缘小切口辅以上颌前庭沟切口两种手术入路。

3.全面部骨折的复位固定顺序

全面部骨折涉及上下颌骨区、颧骨颧弓区、鼻眶筛区和(或)额部等多个部位,常合并复杂的粉碎性骨折,要达到理想的复位固定以及术后功能恢复,复位固定的顺序是关键问题之一。部分学者认为,应采用从下到上的顺序复位固定,即先复位下颌骨,再恢复咬合关系,然后复位颧区和眶区,最后处理鼻眶筛区和额部。但也有一些学者持有不同意见,认为应按从上到下的复位固定顺序,先由额部、颧骨和颧弓开始重建面部的外部框架,然后复位鼻眶筛区和上颌骨以重建面中部,最后再对位咬合后复位下颌骨。

4.严重粉碎性骨折的治疗

全面部骨折常伴有严重粉碎性骨折。在处理此类骨折时,应在复位固定时尽量保留较大的骨块,以维持修复后骨的完整性;同时暴露骨折断端时动作应轻柔,在可以完成修复的前提下尽量少地剥离骨膜,以保证修复后骨块的血供。

5.陈旧性全面部骨折的治疗

全面部骨折涉及上颌骨、颧骨等多块面骨,骨折线多直达颅底,这时若采用直接沿骨折线凿开或分离的手术方法进行骨折复位,极易伤及颅脑、视神经等重要组织结构,发生严重的术中或术后并发症。

因此,需采用Le Fort截骨术治疗陈旧性面中部骨折,可以减少手术并发症,重建咬合,恢复患者的口颌功能,同时改善面型。对于合并重度颅脑损伤以及其他原因造成的陈旧性全面部骨折,治疗时难度更大。治疗时应注意:①三维CT在陈旧性全面部骨折治疗中具有指导作用;②正颌外科技术的应用是陈旧性全面部骨折能够准确复位的保证;③出现骨质缺损者主要依赖植骨进行修复和重建。