强直性脊柱炎伴发葡萄膜炎

20%~30%的强直性脊椎炎(AS)患者发生前葡萄膜炎。在男性急性前葡萄膜炎患者中,强直性脊椎炎是最常合并的全身性疾病之一。其发病原因与免疫遗传因素、感染因素有关。HLA-B27抗原分型虽然对强直性脊椎炎无确诊意义,但它对于判断患者是否具有发生强直性脊椎炎的危险性及指导临床治疗和判断患者葡萄膜炎复发的可能性及预后都有重要意义。

病因

1.免疫遗传因素

研究资料均显示强直性脊椎炎与HLA-B27抗原密切相关。此病的发生与免疫遗传因素有关。

2.感染因素

此病可能与克雷白杆菌属、沙门菌、志贺菌、耶尔森菌、沙眼衣原体等感染有关。但在葡萄膜炎患者的眼组织内并没有这些病原体存在,可能是这些病原体所引起的交叉反应或自身免疫反应引起了关节炎和葡萄膜炎。

临床表现

1.眼外表现

(1)腰骶部疼痛 最常见症状为腰骶部疼痛,呈钝痛,难以定位,可以向髂嵴或大腿后放射。咳嗽、喷嚏或突然扭转背部时疼痛往往加重;腰骶部疼痛以早晨起床后最为明显;早期疼痛可是单侧性、间断性,后期可发展为双侧性和持续性。

(2)脊椎强直和畸形 以早晨起床后最为明显,所以也称为晨僵,活动或锻炼后晨僵可以缓解或减轻,严重者可以出现胸廓活动受限、永久性的脊椎强直。患者失去正常姿势,腰部脊椎前凸消失,胸部形成脊椎后凸,胸部变平,腰部隆凸,脊椎活动在所有平面均受限制。

(3)其他 除脊椎和骶髂关节受累外,膝关节、髋关节、肘关节等`均可受累。

2.眼部改变

强直性脊椎炎引起的眼部病变主要为葡萄膜炎,此外在少数患者尚可引起巩膜炎和结膜炎。通常发生于强直性脊椎炎出现之后。

强直性脊椎炎伴发的葡萄膜炎主要是急性非肉芽肿性前葡萄膜炎,表现为突发的眼红、眼痛、畏光、流泪、视物模糊。在有反应性视盘水肿和黄斑囊样水肿时,患者往往出现视力下降。检查发现有睫状充血或混合性充血,大量尘状KP,前房闪辉(+~+++ ),前房炎症细胞(++~++++ ),严重者房水中出现大量纤维素性渗出物,易发生前房积脓。

眼后段一般不受影响,在极少数患者尚可引起脉络膜视网膜炎、视网膜血管炎等。葡萄膜炎通常累及双侧,但一般为双侧先后发病,并且双眼交替复发。

检查

血沉加快、C反应蛋白升高,一般仅表示患者的葡萄膜炎可能伴有全身性病变,但不具有特异性。类风湿因子检查对此病的诊断无价值。HLA-B27抗原分型虽然对强直性脊椎炎无确诊意义,但它对于判断患者是否具有发生强直性脊椎炎的危险性及指导临床治疗和判断患者葡萄膜炎复发的可能性及预后都有重要意义。

对于急性非肉芽肿性前葡萄膜炎患者,尤其是男性患者,应常规进行骶髂关节拍片。有腰骶部疼痛病史者要进行X线检查。一些强直性脊椎炎的患者在疾病早期,甚至有明显骶髂关节改变时,可以没有任何症状,但X线检查可以确定出骶髂关节的病变。

诊断

主要根据患者的骶髂关节炎病史、X线检查结果和复发性急性非肉芽肿性前葡萄膜炎的临床表现。对青壮年出现的急性非肉芽肿性虹膜睫状体炎,应考虑到强直性脊椎炎的诊断,应常规作骶髂关节摄片检查。对于X线检查结果难以肯定的患者,可考虑作CT或磁共振检查,并应进行HLA-B27抗原分型检查。

治疗

强直性脊椎炎伴发的急性前葡萄膜炎,一般应选用糖皮质激素、非甾体消炎药、睫状肌麻痹剂点眼。

1.糖皮质激素一般采用点眼的方法,通常选用0.1%地塞米松滴眼液点眼,急性严重的炎症可每15分钟至1小时点眼一次,然后根据炎症消退情况逐渐减少点眼频度,待前房炎症细胞消失后可停用。对于出现反应性视盘水肿或黄斑囊样水肿,前房内有大量纤维素性渗出或前房积脓的患者,可口服泼尼松,治疗时间一般不超过2周。

2.非甾体消炎药滴眼剂点眼的频度应视炎症严重程度而定,急性炎症可每小时点眼一次,炎症减轻后可改为3~4次/天。睫状肌麻痹药一般选用2%后马托品眼膏,每天涂眼1~2次。对于非常严重的前葡萄膜炎,可用1%~2%阿托品眼膏,2~3天后再换为2%后马托品眼膏,可有效地预防虹膜后粘连的发生。