颞下颌关节脱位

颞下颌关节脱位(TMJ)是指大张口时,髁突与关节窝、关节结节或关节盘之间完全分离,不能自行回复到正常的位置。根据脱位的方向可分为前方脱位、后方脱位、上方脱位、内侧脱位与外侧脱位。根据脱位的性质分为急性前脱位、复发性和陈旧性脱位前脱位关节盘-髁突复合体越过关节结节并固定于关节结节前上方,后脱位髁突可突出到外耳道鼓室以及茎突外侧,上方脱位髁突进入颅中窝,内侧脱位髁突达关节窝的内侧,外侧脱位髁突移至关节窝的外侧。后脱位、上方脱位以及内侧脱位主要为外力损伤所致,同时可伴有关节窝、关节结节、髁突或下颌骨骨折以及颅脑损伤,临床上少见。

病因

1.急性前脱位

主要有内源性与外源性两种因素。内源性因素包括打呵欠、唱歌、大笑、大张口进食、长时间大张口进行牙科治疗等。外源性因素是指在开口状态下,下颌受到外力的打击;经口腔气管插管、进行喉镜和食管内镜检查、使用开口器、新生儿使用产钳等,用力不当使下颌开口过大,髁突越过关节结节不能自行回位;关节囊和关节韧带松弛、习惯性下颌运动过度、下颌快速运动可增加前脱位的危险。

2.复发性脱位

急性前脱位若治疗不当,可出现反复性或习惯性脱位。其病理特征是关节囊、关节韧带以及关节盘附着明显松弛,因髁突反复撞击关节结节,使髁突与关节结节变平,关节窝变浅,咀嚼肌功能失调。

3.陈旧性脱位

急性前脱位未及时治疗,长期处于颞下颌关节脱位状态。由于脱位的髁突及关节盘周围纤维结缔组织增生,关节窝内也可出现纤维结缔组织增生,使关节复位更加困难。

临床表现

1.急性前脱位

好发于女性。患者表现为不能闭口,前牙开牙合,下颌中线偏向健侧,后牙早接触。双侧脱位患者语言不清,唾液外流,面下1/3变长。检查可见双侧髁突突出于关节结节前下方,喙突突出于颧骨之下。关节区与咀嚼肌疼痛,特别在复位时明显。

2.复发性脱位

反复出现急性前脱位的症状,患者不敢张大口。复位较容易,患者可自行手法复位。

3.陈旧性脱位

临床表现与急性前脱位相似,但颞下颌关节和咀嚼肌无明显疼痛,下颌有一定的活动度,可进行开闭口运动。

检查

主要是进行体格检查,检查可见下颌运动异常,呈开口状态而不能闭合,下颌前伸,额部下移,面形相应变长,触诊时耳屏前可扪到凹陷区,单侧前脱位时,下颌微向前伸,颏部中线偏向健侧。必要时做X线检查。

诊断

急性前脱位很容易诊断,多出现在大张口运动或下颌在张口时受到外伤时,关节囊明显松弛以及肌肉运动不协调也可出现。X线片显示髁突位于关节结节前上方。

复发性脱位有反复发作的病史,老年人、重病患者更易发生。关节造影可见关节囊松弛,关节盘附着撕脱。关节X线片除表现为关节前脱位外,髁突、关节结节变平。

陈旧性脱位病程长,无牙颌患者、婴幼儿、重病患者易发生。关节X线片可见髁突位于关节结节前上方。

治疗

手法复位不用麻醉时,应向患者解释手法复位的过程,配合治疗。

复位后立即用头颌绷带固定,限制张口活动两周左右。复位前应注意消除病员紧张情绪。有时可按摩颞肌及咬肌,或用1%~2%普鲁卡因作颞下三叉神经或关节周围封闭,以助复位。陈旧性脱位,必要时需在全麻下复位,甚至手术切开复位。

复发性脱位手法复位效果不好者,可进行关节囊内硬化剂治疗,或在关节内镜下行关节囊壁以及关节盘后组织的硬化剂注射治疗。以上效果不好可行手术治疗,如关节囊及韧带加固术、关节结节切除术以及关节结节增高术等。

陈旧性脱位手法复位效果不佳者,可在关节内镜下行关节复位,或手术将髁突、关节结节之间的纤维结缔组织剥离,关节窝修整后撬动关节复位,同时可行髁突高位切除术、关节结节切除术以及关节结节增高术等。