慢性血源性骨髓炎

慢性血源性骨髓炎的致病菌常为多种细菌的混合感染,但金黄色葡萄球菌仍是主要的病原体,此外革兰阴性杆菌也占很大比例。由骶部压疮引起者多为葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌及奇异变形杆菌等多种细菌引起的混合感染,在人工关节置换或其他异物存留引起的慢性骨髓炎者,其致病菌多为阴性凝固酶葡萄球菌,真菌引起者也屡有报道。

病因

大多数慢性骨髓炎是因急性骨髓炎治疗不当或不及时病情发展的结果,如急性骨髓炎的致病菌毒力较低,或病人抵抗力较强,也可能发病时即为亚急性或慢性,并无明显急性期症状。在20世纪60~70年代由急性血源性骨髓炎演变成慢性者约占慢性骨髓炎的1/3。近年来急性血源性骨髓炎在早期多能得到及时有效的治疗,使慢性骨髓炎的发病率明显降低。另一方面,骨的贯通性火器伤和开放性骨折后发生的骨髓炎,金属物植入骨内如人工关节置换术等引起的骨内感染,则较以前多见。其他诱因有糖尿病、服用激素、免疫缺陷及营养不良等。

临床表现

在病变静止阶段可以无症状,骨失去原有的形态,肢体增粗及变形。患处皮肤菲薄、色泽暗,有多处瘢痕,稍有破损即引起经久不愈的溃疡;或有窦道口,窦道长期不愈合,肉芽组织突起,流出臭味脓液,肌肉的纤维化可以导致关节挛缩。急性感染发作表现为疼痛,表面皮肤红、肿、热及有压痛;体温可升高;原已闭塞的窦道口可开放,排出多量脓液,有时掉出死骨。在死骨排出后窦道口自动封闭,炎症逐渐消退,急性发作约数月、数年一次。体质不好或身体抵抗力低下情况下可以诱发急性发作。

长期多次发作使骨骼扭曲畸形、增粗,患处皮肤色素沉着,并因肌肉挛缩而出现邻近关节畸形,窦道口皮肤反复受到脓液的刺激会癌变。儿童往往因骨骺破坏而影响骨骼的生长发育,使肢体出现缩短畸形。

检查

1.X线检查

早期阶段有虫蛀状骨破坏与骨质稀疏,并逐渐出现硬化区。骨膜掀起并有新生骨形成,骨膜反应为层状,部分呈三角状,状如骨肿瘤。新生骨逐渐变厚和致密,坏死脱落成为死骨。由于周围骨质致密,死骨在常规正、侧位X线片上可能不能被显示,需要改变体位检查,在X线片上,死骨表现为完全孤立的骨片,没有骨小梁结构,浓白致密,边缘不规则,周围有空隙。

2.CT检查

可以显示出脓腔与小型死骨,在部分病例可经窦道插管注入碘水造影剂以显示脓腔。

3.窦道造影

经久不愈的窦道,须清除病骨死腔或死骨后才能愈合,因此,临床上必须先了解窦道的深度、径路、分布范围及其与死腔的关系。一般采用窦道造影,即将造影剂注入窦道内,进行透视和摄片观察,可充分显示窦道,以便做到彻底清除死腔和窦道。

诊断

根据病史和临床表现诊断不难。特别是有窦道及经窦道排出过死骨时诊断更易。摄X线片可以证实有无死骨,并了解其形状、数量、大小和部位以及附近包壳的生长情况。难以显示死骨者可做CT检查。

治疗

慢性血源性骨髓炎的治疗原则是尽可能彻底清除病灶,摘除死骨,清除增生的瘢痕和肉芽组织,消灭死腔,改善局部血液循环为愈合创造条件。为达此目的,单用药物常不能奏效,必须采用手术和药物综合疗法。

1.抗生素治疗

应在伤口或窦道附近多次取标本,做细菌包括厌氧菌的培养,以便选择有效的抗生素治疗。由于药物在骨内的浓度远低于血液中的浓度,因此必须应用较大剂量的抗生素进行为期6~12周的治疗。

2.手术治疗

凡有死骨、死腔、窦道流脓,有充分新骨形成包壳,能支持肢体者,均应手术治疗。术前、术中和术后均应给予足量有效抗生素。手术前注意改善全身情况(如给予高蛋白饮食、输血等),增强抵抗力。手术治疗方法,包括病灶清除术、带蒂肌瓣填充术及骨移植术等。

并发症

慢性骨髓炎窦道附近的皮肤和软组织因持续引流和炎性分泌物的刺激,周围皮肤可发生湿疹样改变,皮肤变薄,表皮脱落,易受损伤。因慢性骨髓炎为长期消耗性疾病,患者肝、脾、肾等脏器可发生淀粉样变。偶有发生病理性骨折。