梅毒性关节炎

梅毒性关节炎一般发病于20~40岁。有的患者在感染梅毒后,经过10年以上潜伏期后才出现关节症状。还有的潜伏性梅毒,在外伤、分娩、感染等诱因下,引起关节梅毒发病。先天性梅毒性关节炎发病于6~10岁为主,20岁以后发病罕见。

病因

梅毒病原是1905年Schaudinn和Hoffman发现的,他们从早期传染性损害中,观察到螺旋形病原体。作为梅毒病原的苍白密螺旋体,与其他致病螺旋体包括引起雅司(yaws)的苍白密螺旋体细弱亚种和品他(pinta)的品他病密螺旋体等关系密切。

研究发现苍白密螺旋体外膜的几项特征,可能对梅毒的发病机制甚有启示。与多数细菌外膜富含蛋白的情况不同,苍白密螺旋体的外膜主要似由磷脂构成,而由表面显露的蛋白甚微。有人认为,正是由于这一特征,所以梅毒在抗体反应活跃(针对非表面显露的内部抗原)的情况下仍能发展。在外膜和肽聚糖细胞壁之间是6条轴丝,丝端互连,跨越菌体中心。它们在结构和生化上都与鞭毛相似,密螺旋体即以此而能活动。

临床表现

1.梅毒性关节痛

梅毒性关节痛一般出现在 Ⅱ期梅毒,皮疹出现之前或同时出现。疼痛一般不剧烈,多为钝痛或关节疲劳感。可有轻微的压痛、运动后疼痛。疼痛以夜间明显。疼痛数天或数周后自动消退,持续数月者少见。关节外观及X线摄片均无异常。受累关节依次为肘、膝、肩大关节,但髋关节少见。诊断一般较困难,易误诊为神经痛和癔症。

2.急性和亚急性梅毒性关节炎

多发生于中年晚期梅毒患者。单关节或多关节同时发病。发病时,可出现持续发热或呈弛张热型,关节表现为红、肿、痛。关节红肿痛在夜间加重。关节渗出液呈略混浊的浆液性,或浆液纤维蛋白性,但不是脓性。转为慢性关节梅毒后,形成滑膜粘连带,发生软骨破坏,关节边缘可出现骨质增生,呈骨性关节炎样变,也许遗留关节强直。除关节症状外,多数患者无全身梅毒症状。

3.慢性梅毒性关节炎

慢性梅毒性关节炎可分为梅毒性骨性关节炎、白肿型关节梅毒和水肿型关节梅毒。

(1)梅毒性骨性关节炎 可出现关节软骨和软骨下骨一起退行性变引起关节变形。鉴别梅毒性骨性关节炎和普通骨性关节炎较困难。梅毒性骨性关节炎可能是原发性,或者由急性和亚急性关节 梅毒延续而来。梅毒性骨性关节炎主要在后天梅毒患者中见到。多发生在大关节,特别多发生于膝关节,有时也有多关节发病。临床上主要表现为关节肿胀、疼痛、运动受限,关节内有摩擦音和摩擦感,肌肉萎缩和关节挛缩比结核性关节炎轻。

(2)白肿型关节梅毒 主要发生在先天性梅毒患者中,多见于膝关节。与结核性关节炎一样,关节呈梭形肿胀,但肌萎缩不如关节结核那样严重;关节皮肤红肿热痛,但红肿热痛可很快减轻,这一点与结核也不同,是本病的一个特征。X片中,骨萎缩比较轻微,后期反而出现骨硬化,或者骨坏死。关节挛缩程度不如结核严重。成人患者关节不化脓, 先天性患者有时有关节化脓者。

(3)水肿型关节梅毒 水肿型关节梅毒常常被误诊为结核性滑膜炎、关节 积液,慢性风湿性关节炎、关节积液,或非特异性关节滑膜炎、关节积液。多发生于膝关节。在先天性梅毒患者,多是双膝对称性发病,被称为克勒顿关节(Clutton’s joints)。发病可无明显的诱因,或者因轻微外力、工作、步行后诱发此病。关节疼痛常不明显。关节内可有少量渗出。渗出液是浆液性,或是浆液纤维蛋白性,稍有混浊。关节活动无明显受限。X线常无阳性发现。少数患者可见有骨橡皮肿样变。

检查

1.暗视野检查

一期梅毒以及二期和先天性 梅毒湿润的黏膜损害,暗视野检查常能取得阳性结果。二期梅毒淋巴穿刺,有时亦为阳性。对有可疑损害而暗视野初查阴性的病例,最好不要清洗病损处,连续检查两次。但在临床实践中,对高危对象(吸毒者,同性恋活跃男子)在进行血清学检查后,即对其疑似损害径予治疗更为稳妥。口腔特别是龈缘附近亦可有螺旋体存在,形态学上与苍白密螺旋体无异,通常应由临床表现、病史及血清学试验做出诊断。

2.活检及病理标本、荧光素标记抗体染色或银染也可发现苍白密螺旋体。

诊断

最确切的诊断方法是从早期获得性或先天性梅毒损害中,发现形态和活动典型的螺旋体。

治疗

苍白密螺旋体对青霉素高度敏感,但因密螺旋体分裂很慢,而青霉素只对分裂中细胞有效,因此青霉素血清水平须保持多日。动物和人类研究证明:感染时间延长,治疗亦须相应增加。

1.早期

早期梅毒可以苄星青霉素(苄星青霉素G)肌注治疗,由此可以提供虽低但有效的血清水平2周以上。

2.1年以上梅毒的治疗

治疗神经梅毒所需青霉素剂量,应比病程<1年的梅毒大。一般说来,麻痹性痴呆病人的治疗效果,比脊髓痨好,但前者治疗后还会留下一些感染的残余影响,晚期病例尤其如此。脑膜血管梅毒病人,一般收效良好,但缺血性梗死所致残余损害例外。

3.妊娠期梅毒的治疗

应按上述梅毒治疗方案,给予适量青霉素治疗。青霉素过敏病人不可以四环素或红霉素治疗,因为四环素有毒性反应,而红霉素则无效验。可以考虑为青霉素脱敏,但亦不无风险。

4.先天性梅毒的治疗

正确治疗母亲,一般即可防止新生儿的活动性先天性梅毒。但受染婴儿出生时亦可显示正常,母亲在妊娠期获致感染时,婴儿血清学检查亦可阴性。如母亲未经治疗或治疗不当,或不是以青霉素治疗,婴儿出生时仍应治疗;如母亲虽经可能有效的治疗,但尚未收到治疗效验,或婴儿出生后数月内,难以从事周密追查,为慎重起见,出生后亦应给予治疗。

5.追访检查

一切艾滋病血清阴性的早期梅毒或先天性梅毒病人,治疗后6~12月应回院作梅毒螺旋体效价定量和临床检查。