颅骨骨折

颅骨骨折(skull fracture)占颅脑损伤的15%~20%,在重型颅脑损伤中发生率高达80%,因此颅骨骨折的存在时颅内病损的危险信号(发生脑损伤的几率增加5~10倍),但在致死性颅脑损伤中有20%~30%的颅骨保持完好。

病因

颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。

临床表现

颅内积气是诊断颅底骨折的重要依据。颅盖骨折通过上述临床表现和影像学检查多可明确诊断。

检查

1.X线平片

颅骨X线检查可以确定有无骨折和其类型,亦可根据骨折线的走行判断颅内结构的损伤情况,以及合并颅内血肿的可能性,便于进一步检查和治疗。

颅盖骨折经颅骨X线检查确诊率为95%~100%,颅底骨折经X线检查确诊率仅为50%左右。诊断时必须结合临床表现。

2.颅脑CT扫描CT扫描采用观察软组织和骨质的两种窗位,将有利于颅骨平片所不能发现的骨折,尤其是颅底骨折。CT扫描可显示骨折缝隙的大小、走行方向,同时可显示与骨折有关的血肿,受累肿胀的肌肉。粉碎性骨折进入脑内的骨片也可通过CT扫描三维定位而利于手术治疗。CT扫描还是目前惟一能显示出脑脊液漏出部位的方法。扫描时应注意不同部位采用不同方法。额窦最好应用轴位,筛窦、蝶窦及中耳鼓室盖部的骨折观察一般采用冠状扫描。应注意的是如果有损伤脊髓的情况存在,不易采用冠状扫描。

诊断

注意是否合并颅内血肿,可通过CT扫描明确诊断。

治疗

1.颅盖线性骨折

(1)闭合性线性骨折 如无合并的脑挫裂伤或颅内血肿,只需严密观察下对症处理。

(2)开放性线性骨折 多需做头皮的清创缝合,当骨折线通过脑膜血管沟、静脉窦时需警惕该处有无血管损伤,清创术中发现骨折断端间距较宽且渗血较多时应怀疑硬膜外血肿的可能。

(3)生长性骨折 一经确诊尽早手术。

2.颅盖凹陷性骨折

(1)闭合性凹陷性骨折 如凹陷面积小、无神经功能障碍或美容的顾虑,无需手术治疗。

(2)整复凹陷 如成人凹陷性骨折直径不超过5cm、陷入深度不超过1cm、无神经功能缺损多无需手术,但近来多因美容角度考虑而要求整复凹陷。

(3)小儿乒乓球型骨折 多为闭合性骨折,有自行恢复的趋势;但凹陷程度深、面积大者可于凹陷旁钻孔,小心由硬膜外骨撬将陷入骨片复位,术后严密观察警惕出血。

3.开放性凹陷性骨折

按“早期手术、彻底清创、清除血肿、不留异物、修复硬膜、整复头皮”的原则清创,对位置深在、已累及主要神经血管结构的碎骨片不强求摘除,位于静脉窦附近者应在术前通过脑血管造影或MRV(磁共振静脉造影)了解静脉窦受阻闭塞情况。

4.颅底骨折

颅底骨折本身需不要特殊处理,治疗重点应针对颅底骨折引起脑脊液漏、大量鼻出血、颅内高压和颈椎骨折等并发症和后遗症。

(1)一般治疗 合并脑脊液漏者患者应取半坐卧位,头偏向患侧,保持口鼻咽部和外耳道清洁,切忌盲目堵塞漏出的脑脊液,并积极预防感染。

(2)手术 脑脊液漏经保守治疗4周以上不愈者应积极采取措施闭合瘘口,手术的关键在于明确瘘口所在。

(3)止血 颅中窝底骨折引起颈内动脉-海绵窦瘘(CCF)或伴假性动脉瘤时可发生致命性鼻出血,应立即气管插管、清除呼吸道血液,保证通气正常;压迫患侧颈总动脉,填塞鼻腔或鼻后孔止血,补充血容量和纠正休克;出血控制后立即采取血管内可脱球囊或弹簧圈栓塞治疗来封闭瘘处口,对瘘口较小或动脉途径效果不佳者还可考虑静脉途径栓塞。