朗格汉斯细胞肉芽肿病

朗格汉斯细胞肉芽肿病亦称嗜酸肉芽肿或组织细胞增多症X,属于朗格汉斯细胞组织细胞增多症疾病中的一个分型,是肺、淋巴结、皮肤、肾、骨、中枢神经系统均可受累的全身性疾病。该病多发生于儿童,但肺部受累成人更为多见。

朗格汉斯细胞肉芽肿病可以原发于肺脏,也可是全身系统性病变的一部分。目前尚无确切的肺组织细胞增多症的发病率资料,肺活检资料表明该病约占肺间质病例的5%。该病无明确的基因易感因素,也无职业和地理位置的差异,但吸烟与本病密切相关,统计表明约90%的病人有吸烟史。

病因

病因不明。推测本病可能与免疫功能有关。有较多学者认为与吸烟有关,提出Bombesin学说,即肺脏神经内分泌细胞产生的Bombesin样神经肽物质在发病中起主导作用。而在吸烟者中该物质明显升高。Bombesin样神经肽物质是单核细胞趋化剂,上皮细胞、成纤维细胞的有丝分裂原,可促进细胞因子分泌。在朗格汉斯细胞肉芽肿病中发现这种肽可促进肺组织炎症发生和肺组织纤维化,有利于支持上述学说。近来,有研究发现朗格汉斯细胞肉芽肿病时有粘附分子的表达异常,但其与朗格汉斯细胞肉芽肿病的发病直接关系有待进一步明确。

临床表现

朗格汉斯细胞肉芽肿病可发生于任何年龄。多器官和多系统的朗格汉斯组织细胞增生症通常在婴儿和儿童,但肺部受累通常不是主要临床表现。相反,仅累及肺脏的朗格汉斯细胞肉芽肿病多发生于20~40岁,无明显性别差异。朗格汉斯细胞肉芽肿病临床表现差异很大,约25%的病人无临床症状,仅在体检时偶然发现,有些病人则在发生气胸或呼吸道症状后,在X线检查时发现。

病人最常见的症状是干咳、呼吸困难,其他临床症状包括胸痛、乏力、体重下降、发热。约半数病人发病前有鼻炎的病史。咯血较为少见。约25%的病人可发生反复发作的气胸,少数病人可有骨骼的囊性病变,病人通常可有局灶性骨痛或病理性骨折。约15%病人可有中枢神经系统受累并且提示预后不良。

体格检查:一般无明显异常发现。“爆裂音”和“杵状指”一般不常见。继发性肺动脉高压可以见到,但往往被忽视。疾病晚期可以出现肺源性心脏病。

检查

1.实验室检查

常规的实验室检查通常无阳性发现,外周血嗜酸性粒细胞计数正常。血沉一般中等程度的增快。患者常可有多种低滴度的自身抗体和免疫复合物存在,血清血管紧张素转化酶正常。

2.其他辅助检查

(1)X线表现 疾病的不同阶段胸部X线表现各有不同。病变通常是双侧对称性的,主要集中在中上肺野。在疾病早期,边界模糊的小结节阴影(直径小于5毫米)是其特征性改变。最常见的改变是网状结节影,有时囊性病变同时存在。在晚期,结节状阴影通常消失,取而代之的是肺囊性变,有些病人可以出现反复的气胸和肋骨溶骨性改变。但要注意的是有不到19%的病人胸部X线检查可以完全正常。

(2)胸部CT检查 病变通常分布在正常的肺组织中间。病变多位于上部,在双下肺基底部位可以见到散在病变,呈对称性均匀分布。早期病变主要以边界模糊的小结节阴影为主,有些病例可以见到有空洞形成。结节呈小叶中央性分布并且伴有壁厚薄不等的囊性改变。随着病变的进展,囊性改变逐渐成为突出表现,这些囊腔大小差异很大,但通常直径小于1厘米。囊腔可以为孤立样,也可互相融合,甚至形成肺气肿的表现。自发的出现小结节空洞和囊性化是朗格汉斯细胞肉芽肿病较为特征性的改变。

(3)肺功能检查 朗格汉斯细胞肉芽肿病有10%~15%的患者肺功能是正常的,尽管胸部X线表现已发现异常。较为常见的改变是肺活量(VC)降低而残气量(RV)增加,因此肺总量是正常的,而RV/TLC(肺总量)比值是增加的,这种肺功能改变与患者肺囊性化有关。约有50%的患者呈阻塞性通气功能障碍,表现在FEV1(一秒钟用力呼吸量)减低。如果一个弥漫性肺间质病变患者存在阻塞性通气功能障碍,则是非常有用的诊断朗格汉斯细胞肉芽肿病的指标。最常见的肺功能改变是弥散功能的降低,静息状态下动脉氧分压可以正常也可轻度降低,但运动性低氧血症最为常见。

(4)纤维支气管镜检查和支气管肺泡灌洗检查 支气管镜下可以见到支气管黏膜正常或非特异性炎症改变,如果活检组织足够大,能够用免疫组织化学技术检查到朗格汉斯组织细胞,则对诊断有重要意义。大多数患者的支气管肺泡灌洗液(BALF)中细胞总数是增高的,细胞分类以中性粒细胞和嗜酸性粒细胞增高为主。CD4/CD8比例是降低的。如朗格汉斯组织细胞大于5%,则强烈提示有朗格汉斯细胞肉芽肿病的可能。

诊断

确诊依靠病理学检查。虽然经纤维支气管镜肺活检有时可以明确诊断,但开胸肺活检的诊断率要比经纤维支气管镜肺活检更好。吸烟的病史对诊断有一定帮助,但不是惟一的,胸部CT检查对典型病例有一定意义,但非典型表现也不能完全排除诊断。

治疗

口服糖皮质激素对控制病人症状有效。最近的一项研究表明,糖皮质激素可以改善刚发病病人症状和胸部X线表现,但对肺功能改善无明显的影响。其他一些细胞毒性药物如硫酸长春碱(长春碱)和依托泊苷(足叶乙甙)虽然被经常用来治疗儿童患者的弥漫性组织细胞增生症,但对于仅有肺部受累的成年患者,应当避免使用此类药物。

由于吸烟与肺组织细胞增多症有着密切的相关性,因此此类病人应戒烟。

气胸的治疗与其他气胸治疗方法相同,可以行胸腔闭式引流或胸膜硬化术,但对将要行肺移植的病人应尽量避免胸膜硬化术。对于晚期肺组织细胞增多症和严重肺动脉高压患者可考虑行肺移植治疗,但有一部分患者在肺移植后可再出现肺组织细胞增多症,并伴有严重的肺功能恶化,此并发症对生存率的影响目前尚未肯定。

并发症

可并发自发性气胸及呼吸功能衰竭,晚期可出现肺心病。