髋关节脱位

髋关节为杵臼关节,周围有坚韧的韧带以及强大的肌肉瓣保护,因而十分稳定。只有在间接暴力的作用下,才会通过韧带之间的薄弱区脱位。多为青壮年,在劳动中或车祸时遭受强大暴力的冲击而致伤。股骨头脱位出位于Nelaton线之后者为后脱位;位于其前者为前脱位。扭转、杠杆或传导暴力均可引起。而传导暴力使股骨头撞击髋臼底部,向骨盆内脱出则属于中心脱位。

病因

多因遭受强大暴力的冲击而致伤。

1.髋关节后脱位

股骨头多有髂股韧带与坐股韧带之间的薄弱区穿出脱位,造成后关节囊及圆韧带撕裂。

2.髋关节前脱位

多因髋关节极度外展外旋时,大转子顶于髋臼缘形成的杠杆作用,使股骨头至髂股韧带与耻股韧带之间的薄弱区穿破关节而脱出。

3.中心脱位

当传导暴力时股骨头撞击髋臼底部,向骨盆脱出则属于中心脱位。

临床表现

1.髋关节后脱位

股骨头多由髂骨韧带与坐骨韧带之间的薄弱区穿出脱位,造成后关节囊及圆韧带撕裂。如髋关节略呈外展位遭受传导暴力时,则髋臼后缘易因股骨头之撞击而发骨折,或股骨头之前下方骨折。无论何方骨折,均会影响关节的稳定性,因此分类也主要依据合并骨折的情况而定。

(1)Ⅰ型 脱位不合并或者合并髋臼小片骨折;

(2)Ⅱ型 脱位合并髋臼后唇大块骨折;

(3)Ⅲ型 脱位合并髋臼广泛粉碎骨折;

(4)Ⅳ型 脱位合并股骨头骨折。

外伤后患髋肿痛,活动受限;后脱位患髋屈曲,内收、内旋、短缩畸形等。

2.髋关节前脱位

远较后脱位少见,由于前方主要为韧带维护,因而不宜合并骨折。前脱位时患髋伸直外展旋畸形。

3.中心脱位

患肢短缩畸形,髋活动受限。

检查

1.X线检查

X线平片是诊断髋部脱位、骨折的最基本方法,大部分的髋关节脱位X线片都能正确显示。

2.CT检查

对大多数的髋关节脱位均能做出正确的诊断,较X线片其优势在于能清楚的显示脱位的方向与程度,更重要的是它能清晰准确地显示髋关节内是否有碎骨片的存在。

CT的三维重建最大的优点:在于立体地显示了关节的表面,图像逼真,并且可以任意角度旋转图像而获得最佳暴露部位。

诊断

有明显外伤史,患处疼痛活动受限。患肢缩短,髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。可在臀部摸到脱出的股骨头,大粗隆上移明显。X线检查、CT检查均可确诊。

治疗

1.单纯性脱位治疗

(1)髋关节后脱位 一般均可手法复位,很少有困难。复位方法以屈髋屈膝位顺股骨轴线牵引较为稳妥可靠,Allis法为仰卧位牵引,Stimson法为俯卧位牵引。复位时手法应徐缓,持续使用牵引力,严禁暴力或突然转向,遇有阻力时更不可强行扭转。如牵引手法无效,可改用旋转“?”问号式手法。

(2)髋关节前脱位 顺患肢轴线牵引时,术者自前而后推动股骨头,使其向髋臼方位移动,内收下肢使之还纳。

(3)中心脱位 宜用骨牵引复位,牵引4~6周。如晚期发生严重的创伤性关节炎,可考虑人工关节置换术或关节融合术。

2.髋关节陈旧性脱位

因髋臼内充满纤维瘢痕,周围软组织挛缩,手法复位不易成功。可根据脱位时间、局部病变和伤员情况,决定处理方法。对关节面破坏严重者,可根据患者职业决定做髋关节融合术或人工关节置换术。

并发症

髋关节脱位,尤其是先天性髋关节脱位治疗后出现的并发症大多与手法粗暴、牵引不够,手术指征未掌握,未弄清阻碍复位因素和固定不当等原因所致。多数可以避免。常见并发症有:

1.再脱位常因阻碍复位因素未消除。X线出现假象,换石膏时不小心,前倾角过大或髋臼发育不良,因而即使复位后,还是较易再脱位。

2.股骨头缺血性坏死这类并发症主要是由于手法粗暴或手术创伤过大,损伤了股骨头的血供;固定时强力极度外展;复位前牵引不够或内收肌、髂腰肌未松解,复位后股骨头受压过度等。

3.髋关节骨性关节病是晚期的并发症,一般在年龄较大患儿手术后,待到成年后往往较难避免有类似并发症出现。

4.股骨头骨骺分离、股骨上段骨折、坐骨神经损伤等,这些均为牵引不足,复位时使用暴力或麻醉太浅等原因引起,一般均可避免。