胫神经损伤

胫神经是坐骨神经的一个主要分支。坐骨神经穿出坐骨大孔后分成胫神经和腓总神经两个主要分支。在大腿中上段,这两个神经紧密伴行,包裹在一个神经外膜中,仍合称为坐骨神经,但实际上已经分成两个独立的功能束。腓总神经走行在外侧,胫神经走行在内侧。在腘窝上方,两个神经开始分道扬镳,腓总神经向外侧走行,绕过腓骨头下方进入小腿前侧间室,支配踝关节外翻、伸踝和伸趾的肌肉,同时发出感觉支,支配小腿外侧,足背的皮肤感觉功能。胫神经继续沿直线经腘窝进入小腿后侧,发出分支支配腓肠肌内侧头、外侧头和比目鱼肌,这三块肌肉合称小腿三头肌,他们的肌腱联合在一起形成跟腱,起到跖屈踝关节的作用。胫神经的剩余部分继续在小腿后侧偏内下走行,支配胫后肌和各个屈趾肌。在小腿中下段,胫神经经过小腿后内侧和内踝后方的跖管进入足底,支配足内在肌肉和足底的皮肤感觉。

胫神经位置较深,一般很少单独受到损伤。但若发生股骨髁上骨折或膝关节脱位,则有可能伤及胫神经,表现为踝关节和脚趾跖屈无力或不能,足内肌肉萎缩,脚趾畸形,同时足底感觉减退或消失。

病因

1.直接外伤

胫神经走行沿途的任一部位出现骨折脱位,均有可能造成神经的钝挫伤。膝关节及邻近部位的骨折和关节脱位是最常见的原因,同时有可能合并腘动脉的损伤。另外,刀、玻璃、金属片等锐器伤,常见于踝关节水平螺旋桨、打草机等伤和枪弹伤,都可能造成胫神经损伤。

2.肿瘤

坐骨神经或者胫神经上发生神经纤维瘤等病变可能造成胫神经功能障碍。骨软骨瘤等外生性肿瘤可压迫或侵蚀胫神经。

3.高位神经损伤

骨盆外伤造成腰骶丛神经损伤和高位坐骨神经损伤时,胫神经功能障碍也是临床表现的一部分。但此时神经损伤的范围更广泛,需要仔细检查加以鉴别。

4.小腿骨筋膜室综合征

小腿有四个骨筋膜间室,胫神经走行在后侧深层间室内。骨筋膜间室的容积有限,当室内内容物增多,如小腿肌肉水肿,或者外部压力过大时,会造成肌肉供血不足,甚至坏死,胫神经也会因为缺血而发生功能障碍,主要表现为足底感觉减退或消失。引起小腿骨筋膜室综合征常见的原因有小腿骨折、胫骨高位截骨手术、膝关节置换手术后,小腿异常肿胀,疼痛,持续不缓解。此类胫神经损伤的治疗可能比直接外伤更困难。

临床表现

1.运动障碍

胫神经不同节段的损伤,有不同的临床表现。胫神经在腘窝水平损伤时,表现为踝关节屈曲无力,足尖下垂,足不能内收、内翻,足趾不能向足心方向屈曲。胫神经在踝关节水平损伤时,运动障碍的表现不明显,以足内肌肉萎缩和足趾变形为主。

2.感觉功能障碍

胫神经损伤的感觉功能障碍主要表现为足底感觉减退或消失,并伴有皮肤干燥、无汗、皮纹变浅,摸上去感觉更光滑。

3.足底溃疡

足底是主要负重区,当发生感觉缺失,失去神经营养作用后,长期行走时容易反复发生溃疡,且不容易愈合。一般需要恢复神经功能后,才有可能好转。

检查

1.体格检查

分别检查胫神经的运动功能、感觉功能和是否有继发挛缩和畸形。运动功能的检查需要详细评估胫神经支配的每一块肌肉,分别检查踝关节和足趾的屈曲功能,踝关节的内翻功能,记录肌力。仔细检查足底感觉障碍的范围和程度。同时确定有无继发的跟腱挛缩、前足内翻、足趾畸形、足底溃疡等病变。

当病情复杂,需要与高位神经损伤鉴别时,需要要同时检查腓总神经、坐骨神经和股神经的功能、病理征等,以综合分析判断神经损伤部位。

2.肌电图检查

当临床查体有疑问时,肌电图检查可以协助判断神经损伤的程度。

3.影像学检查

X线片可以显示骨折脱位情况,有助于了解导致神经损伤的原因。超声和MRI检查可直观地显示神经的形态,协助判断神经有无受压、水肿、断裂或有肿瘤发生等情况。

诊断

1.一般情况下,依据详细的查体就可以判断胫神经有无损伤。

2.当诊断有困难时,可以结合肌电图、超声、MRI等辅助检查结果来判断神经损伤的部位和程度。

3.具体造成胫神经损伤的病因,需要根据病史和/或外伤史、骨折脱位的特点、辅助检查等进行综合分析。诊断特别困难的,有可能需要结合手术探查才能确诊。

治疗

造成胫神经损伤的原因有很多,需要针对不同的病因进行治疗。

1.锐器伤

锐器切割伤会直接造成胫神经的完全断裂或者不全断裂,这种情况可以做神经的直接吻合。一般都是神经外膜缝合。当缝合张力较大时,可以向神经两侧游离出一定长度,屈曲邻近关节,以便无张力缝合。极少需要神经移植。

2.钝挫伤

骨折脱位或其他原因引起的神经钝挫伤,常为闭合性神经损伤。首先应该解除造成挫伤或者压迫的因素。此时神经多不是断裂伤,具有一定自发恢复的潜力。因此一般选择先观察3-4个月,甚至更长时间。如果神经有临床可见的或者是肌电图上的恢复迹象,就可以继续观察,等待自发恢复。如果恢复进度慢于预期,可以考虑神经探查手术,并做好神经移植的准备。如果术中发现神经质地尚可,仍有继续恢复的希望,可以做神经松解手术。如果术中判断神经损伤严重,可能需要将病变节段切除,用自体腓肠神经做移植修复。此时,虽然有一些客观的手段协助,但对于闭合性神经损伤的处理的选择很大程度上还是依靠医生的主观判断,往往不能做到绝对准确。因此选择对神经治疗有经验医生很重要。

3.肿瘤

最常见的周围神经肿瘤是神经鞘瘤。一般采用剥除的方法去除神经鞘瘤,而将肿瘤周围的神经纤维束保留下来。术后多不会遗留严重的功能障碍,有些患者会出现一些感觉功能障碍,但很少发生肌肉萎缩。复发率也不高。

4.骨筋膜室综合征

下肢的骨筋膜室综合征症状隐匿,难以在早期发现。如果有幸早期发现,应该尽早切开减张,骨筋膜室压力减轻后,肌肉和神经的功能大多可以得以保留。但多数情况下,在发现时就已经错过了最佳的切开减张时间,此时多表现为跟腱挛缩、足下垂、足底感觉障碍。手术内容以切除坏死肌肉、肌腱延长、神经松解或者移植为主。

5.后遗症治疗

如果错过神经修复的最佳时期或者神经修复的结果不理想,会遗留足跖屈无力。此时行走时抓地力量不足,行走不稳。可以采用踝关节融合或者游离肌肉移植重建足跖屈功能治疗。