脊柱关节炎

脊柱关节炎(Spondyloarthritis,SpA),既往又称血清阴性脊柱关节病或脊柱关节病。是一组以脊柱和外周关节病为主,多系统受累的系统性炎性疾病。目前认为该组疾病包括:强直性脊柱炎(AS)、银屑病关节炎(PsA)、反应性关节炎(ReA)、赖特综合征(RS)、炎性肠病关节炎(IBDA)、幼年型脊柱关节炎(JSpA)和一组分类未定的所谓“未分化脊柱关节炎(USpA)”。脊柱关节炎好发于青壮年男性,发病率类似于类风湿关节炎。

病因

脊柱关节炎的发病原因尚不完全明了。目前研究认为,环境因素与遗传因素(易感性)是导致SpA发病的两个重要因素。

1.遗传因素

研究发现,脊柱关节炎与HLA-B27有密切关联。AS患者中HLA-B27阳性率高达90%~95%,RS或ReA为60%~80%,PsA为50%,而正常人群中HLA-B27阳性率仅为4%~8%。在HLA-B27阳性的AS患者一级亲属中,有10%~27%HLA-B27阳性的成年人患AS,因此认为HLA-B27与SpA密切相关。但HLA-B27并非直接致病原因,而是这组疾病的易感基因。

2.环境因素

环境因素中感染最为重要。肠道和泌尿道感染后可引起RS,福氏志贺痢疾杆菌、沙门菌属、耶尔森菌和幽门螺杆菌感染可导致ReA,肠道肺炎克雷伯杆菌感染与AS相关。

临床表现

脊柱关节炎的共同特点为侵犯脊柱、外周关节炎和关节周围结构,常伴有特征性关节外表现。主要的几种疾病的临床表现如下:

1.强直性脊柱炎

本病发病缓慢,开始感到腰背部和腰骶部不适或疼痛,有时可放射至髂嵴或大腿后侧,疼痛可因咳嗽、喷嚏或其他牵扯腰背的动作而加重。清晨或久坐、久站后腰背部疼痛加重并伴僵硬感,活动后疼痛及僵硬可缓解,数月或数年后可出现胸或颈椎疼痛,进行性脊柱运动受限甚至僵硬、畸形。半数左右的患者以外周关节为首发症状,几乎绝大部分患者在病程中均出现外周关节症状,以髋、膝、踝和肩关节居多。

2.赖特综合征

本病在前驱感染后发病,首发症状以尿道炎居多,其次是结膜炎和关节炎。全身症状有发热、体重骤减、衰弱和大汗。

3.银屑病关节炎

多数缓慢发病,约1/3的患者可起病较急,伴发热等全身症状。大部分患者关节症状在银屑病发病5~10年后出现,亦有1/3的患者先于银屑病或银屑病同时出现。关节症状的轻重与银屑病皮损的活动性一致。

4.炎性肠病关节炎

在溃疡性结肠炎和克罗恩病等炎性肠病中,有15%~25%可伴有外周关节炎,以女性居多。关节病变常为单关节或少关节,非对称性、游走性,以下肢多发,2/3的患者有膝关节受累,半数累及踝关节。腊肠指(趾)、跟腱炎和跖底筋膜炎均可见。骶髂关节炎和脊柱炎发病隐袭,可表现为腰背、臀、胸或颈部疼痛。近1/4的患者可伴有皮肤结节红斑、网状青斑、血栓性静脉炎和小腿溃疡。

5.反应性关节炎

典型表现为非对称性少关节炎,以膝、踝和跖趾等下肢关节多见。腊肠指(趾)、跟腱炎、跖底筋膜炎及足跟痛常见。脊柱及骶髂关节受累者可有腰背痛。

检查

1.X线检查

X线仍是诊断SpA首选的基本检查方法,能够观察到骨的结构变化,可同时观察多关节或部位整体形态学的改变,有较高的空间分辨力。

2.CT检查

CT检查有较好的空间分辨力和密度分辨力,可很好地显示骶髂关节间隙、关节软骨下骨板的微小病变,关节周围骨质疏松和骨性强直等,便于测量骶髂关节间隙。

3.MRI检查

MRI检查是目前惟一可以观察到关节软骨破坏及活动性炎症改变的影像学检查。不仅可以显示骨的结构形态变化,如骨质侵蚀、硬化、关节强直、关节间隙增宽或狭窄,而且可以反映X线和CT不能显示的软组织和软骨的病变,如骶髂关节和脊柱关节旁骨髓水肿、软骨异常改变和脂肪沉积。

诊断

目前常用的SpA诊断标准有1984年修订的纽约AS分类标准,1990年法国研究小组制定的Amor标准、1991年欧洲脊柱关节病研究组(ESSG)标准和2009年国际脊柱关节炎评估学会(ASAS)推荐的SpA诊断标准,但不论是哪种标准,都不同程度的需要有骶髂关节炎的影像学证据。

治疗

脊柱关节炎主要采用药物治疗的方法。

1.非甾体类抗炎药

该类药物可以迅速改善患者腰背部疼痛和发僵,减轻关节肿胀和疼痛,从而增加其活动范围,为治疗SpA的一线用药和首选治疗方法。常用的药物有吲哚美辛、双氯酚酸类、萘普生、舒林酸等,但服用此类药常见的不良反应主要是消化道损伤。

2.抗风湿药

(1)柳氮磺吡啶该药 可改善SpA患者的关节疼痛和发僵,并可降低血清IgA水平,特别适用于改善SpA患者外周关节的滑膜炎。

(2)甲氨蝶呤 甲氨蝶呤对外周关节炎、腰背痛和发僵、虹膜炎等表现,以及血沉和C-反应蛋白水平有改善作用,而对中轴关节的放射线病变无改善证据。

3.生物制剂

近年来,抗肿瘤坏死因子-α主要用于治疗活动性SpA或对抗炎药治疗无效的SpA。常用的制剂有3种:英夫利西单抗、阿达木单抗和依那西普。研究表明英夫利西单抗治疗活动性强直性脊柱炎具有良好的治疗效果。

当疾病晚期出现关节畸形、强直、功能障碍,如脊柱侧弯、驼背、脊椎严重受压,髋关节畸形、固定、坏死等,可行外科矫形手术,如髋关节成形,全髋、全膝关节置换,脊柱矫形术等,可减轻关节疼痛,增加关节活动度,明显提高患者生活质量。