极外侧型腰椎间盘突出症

极外侧型腰椎间盘突出症是指腰椎间盘突出物位于椎间孔内外,压迫了同节段神经根,产生相应表型的病征。1974年Abdullah等将累及同节段神经根的椎间孔内外突出物命名为极外侧型并首次报道。本病发生率较低,为1%~11.7%。极外侧型腰椎间盘突出症好发于腰3~4椎体和腰4~5椎体,而腰2~3椎体及腰5~骶1椎体间较少发生。其临床特点是具有腰椎间盘突出症的症状,且下肢神经根性痛较腰痛剧烈。由于极外侧型腰椎间盘突症多引起持续剧烈的下肢痛,甚至使神经根产生不可逆病变,故治疗上主张采取手术治疗。

病因

腰骶神经根一般在相应椎间孔的内上方由马尾神经发出,于椎管内走行一段距离后即进入神经根管内,然后由相应椎间孔穿出。由于髓核自纤维环内突出后即向外上方对将发出椎间孔的神经根形成压迫,而神经根由于椎弓根和椎间孔韧带的限制移动余地很小,很容易受压而引起症状。本病常见于老年患者,可能与小关节的倾斜度有关,同时和病变节段的退变程度有关。在退变节段,患者小关节倾斜度更大,由此造成椎间盘生物力学的失衡改变。有人认为旋转负重应力是导致本病的主要因素,认为其发病与长期承受以旋转负荷为主的应力有关。

临床表现

1.症状

①腰痛和下肢放射痛是最为常见的临床症状。由于后根神经节常与神经根一道同时受到卡压,因此下肢放射痛的程度可相当严重。多数患者在站立、行走或腰椎后伸时可诱发腰痛及下肢放射痛。②腰部压痛点在骶脊肌外侧缘明显,而不是在棘突旁或中央。③腰1~腰3神经根受累时将引起髋部、腹股沟区及大腿前侧的疼痛。部分患者还可出现股四头肌的萎缩。④常合并间歇性跛行。⑤不易引起会阴部感觉异常及大小便异常等马尾神经受损症状。

2.体征

直腿抬高试验可呈阳性。上位腰神经受压时,股神经牵拉试验多为阳性。神经根的受压还产生的相应运动、感觉障碍和反射减弱。

检查

1.X线

一般认为X线平片对于极外侧型椎间盘突出无诊断价值。

2.脊髓造影

蛛网膜下隙终止于后根神经节,脊髓造影很难显示极外侧型椎间盘突出,因而脊髓造影和X线平片一样,主要用来排除其他病变。

3.CT

CT检查能够较为清晰地显示椎间盘突出的位置和程度。但当突出物位于椎间孔内或椎间孔外时,其邻近的神经根和(或)后根神经节与之密度大致相等,可能会给诊断带来一定困难,甚至误诊为肿瘤。必要时可行冠状面重建或CT椎间盘造影。

4.MRI检查

MRI在极外侧型椎间盘突出诊断方面的应用不及高分辨CT扫描。其原因可能为MRI矢状位图像常未包括椎间孔,扫描层厚也高于CT扫描。

诊断

凡遇到较重腰腿痛并有神经根损害症状的患者,CT片未见相应椎间隙有明显腰椎间盘突出时,即应考虑到下位椎间隙的极外侧型腰椎间盘突出。临床遇到双节段神经根受累时,勿满足于椎管内突出而遗漏极外侧型者。其主要的诊断要点是:

1.腰痛和严重下肢放射痛是最为常见的临床症状和诊断点。

2.当腰1~腰3神经根受累及时将引起髋部、腹股沟区及大腿前侧的疼痛。部分患者还可出现股四头肌的萎缩。

3.体症:如上述。

4.影像学检查:CT薄层扫描和MRI检查最具有辅助诊断价值。

治疗

1.非手术治疗

如患者症状轻微且无明显神经学体征,可采用非手术治疗,其主要方法包括卧床、制动、物理治疗及药物治疗等。

2.手术治疗

由于极外侧型腰椎间盘突出症临床症状多较严重,因此需行手术治疗的机会也更多。①椎板间开窗术。②椎间孔切开术。③经峡部椎板间开窗术:仅适用于定位十分明确的单纯极外侧型突出。④全关节突关节切除术:当患者合并严重神经根管狭窄时甚至需将关节突关节全部切除,如此可清楚地暴露整条神经根和神经节。但这一术式容易导致手术后腰椎不稳,因此一些作者认为当合并退行性腰椎滑脱时或施行全关节突关节切除术后应同时行腰椎融合术。⑤外侧开窗手术:对突出髓核位于椎间孔内偏外侧和椎间孔外的病例可行外侧开窗手术。⑥微创手术治疗:该术式创伤小、操作精细、术后效果优良,是治疗椎间孔外型腰椎间盘突出症的一种可供选择的新术式;但由于椎间盘镜手术在内镜下操作,视野和操作空间有限,容易发生硬膜撕裂、神经根损伤和出血增加等并发症。