脊髓性肌萎缩症

脊髓性肌萎缩症(SMA),是一类由脊髓前角运动神经元变性导致肌无力、肌萎缩的疾病。属常染色体隐性遗传病,临床并不少见。本病临床表现差异较大,根据患者起病年龄和临床病程,将SMA由重到轻分为4型。共同特点是脊髓前角细胞变性,临床表现为进行性、对称性,肢体近端为主的广泛性弛缓性麻痹与肌萎缩,智力发育及感觉均正常。

病因

脊髓性肌萎缩症可由多种基因突变引起,但一般特指由于运动神经元存活基因1 (SMNl)突变所导致的常染色体隐性遗传病。

临床表现

本病临床表现差异较大,根据患者起病年龄和临床病程,将SMA由重到轻分为4型。

1型

也称Werdnig-Hoffman病,即婴儿型,约占全部SMA病例的45%。患儿出生后6个月内起病,出现迅速发展的进行性、对称性四肢无力,最大运动能力不能达到独坐。肌无力以近端为著,由于显著肌张力低下,平躺时下肢呈“蛙腿”样姿势。患儿表情及眼球运动正常,舌肌束颤,口咽部肌群无力导致哭声低弱、吸吮无力、咽反射减弱,易发生误吸。由于肋间肌受累比膈肌更重,导致矛盾呼吸,胸廓呈现特征性“钟形”畸形。呼吸肌无力突出,多数患儿在2岁内死于呼吸衰竭。

2型

也称Dubowitz病,即中间型,约占30%~40%。患者多在生后6~18个月起病,进展较1型慢,最大运动能力可达到独坐,但独坐年龄可能落后于正常同龄儿,不能独站或独走。肌无力以近端为著,下肢重于上肢,面肌及眼外肌不受累,舌肌萎缩伴肌束颤,四肢腱反射消失,肢体远端可观察到肌束颤。随着病程进展,出现吞咽困难、咳嗽无力、呼吸功能不全、脊柱侧弯、关节挛缩等合并症。部分患儿在儿童期丧失独坐能力。尽管寿命缩短,但多数可以活到成年期。

3型

也称Kugelberg-Welander病,即青少年型,约占20%。患者多在出生18个月后起病,早期运动发育正常,可独走,部分独走时间延迟。随年龄增长出现以近端为主的肌无力,下肢重于上肢,最终部分丧失独走能力,逐渐依赖轮椅。随病情进展,可出现肢体肌束颤、足部畸形,部分患者因脊柱侧弯、呼吸功能不全等影响日常生活,预期寿命不缩短或轻度下降。

4型

晚发型,即成人型,早期运动发育正常,成人起病,出现肢体近端无力,进展缓慢,预期寿命不缩短。

检查

1.对称性进行性近端肢体和躯干肌无力肌萎缩,不累及面肌及眼外肌,无反射,亢进感觉缺失及智力障碍。

2.家族史符合常染色体隐性遗传方式。

3.血清肌酸激酶(CK):患者血清CK水平正常或少数轻中度升高。

4.肌电图显示广泛神经源性损害。

5.肌活检显示神经源性病理改变。

6.基因检测:多重连接探针扩增法(MLPA)、实时荧光定量 PCR(qPCR)、PCR限制性酶切分析法(DHPLC)和变性高效液相色谱等检测SMNl基因第7或第7、8外显子纯合缺失突变。MLPA、qPCR和DHPLC可用于SMNl和SMN2基因拷贝数检测,酶切法可以用于sMNl基因外显子7、8的纯合缺失检测;SMNl基因测序用于检测SMNl基因内是否存在微小突变。

诊断

一般有上述典型临床症状和家族史者,结合SMN基因分析,诊断并不困难。

治疗

1.药物治疗

(1)2019年2月,国家药品监督管理局正式批准诺西那生钠注射液用于治疗5qSMA。5qSMA是该疾病最常见的形式,约占所有SMA病例的95%。

(2)5月24日,美国食品和药物管理局(FDA)批准了诺华公司首款治疗小儿脊髓性肌肉萎缩症的基因治疗药物Zolgensma上市。

2.预防或治疗SMA的各种并发症

预防肺部感染及压疮、营养不良、骨骼畸形、行动障碍和精神社会性问题。

如伴有呼吸功能不全,需用人工呼吸器,保证气道通畅,改善呼吸功能。长期卧床可造成坠积,误吸也可造成肺炎。预防肺炎的有效措施有辅助咳嗽、胸部叩击治疗及间歇正压通气,即使在没有急性呼吸道感染的情况下,患者也需保持良好的肺部通气状态,预防发生进行性肺不张。一旦有效肺活量下降,即使肢体或躯干的肌力无明显改变,发生肺炎的危险性也会增高。

3.康复治疗

由于当前可治疗SMA的药物尚不能广泛使用,因此,定期物理治疗(PT)、正确使用支具或矫形器、规律运动训练等积极的康复治疗仍是目前干预、延缓疾病进展的主要手段。即使今后应用“可治疗药物”,康复训练仍应贯穿治疗全程。

(1)60%~90%的1型和2型SMA患者在儿童早期出现脊柱侧凸并持续发展,伴有不同程度的胸椎后凸,应常规作临床脊柱检查、正侧位脊柱全长X片检查。如脊柱侧弯角度大于20度时应每6个月复查1次,直至骨骼发育成熟后每年复查1次。侧弯角度大于20度时建议使用脊柱矫形器。是否采用手术干预主要取决于脊柱侧弯程度 (主弯Cobb角≥50度)和进展速度(每年≥10度)。

(2)吞咽障碍是SMA患者常见症状,会导致误吸、支气管痉挛、气道阻塞、窒息、脱水和营养不良等。儿童可通过外界口部刺激,观察口唇、舌运动情况,明确患儿吞咽功能障碍程度,并制定对应的康复方案。

(3)呼吸功能训练:包括呼吸肌肌力训练、维持胸廓顺应性训练、咳嗽和排痰训练等。

预防

有脊髓性肌萎缩症家族史的人群,生育前应进行产前诊断。