脊柱脊髓伤

脊柱脊髓损伤是骨科或脊柱外科常见病,多由于车祸、高处坠落、工伤、体育活动等造成脊柱骨折甚至脱位,不仅破坏脊柱稳定性,而且可能压迫脊髓,造成神经损伤。脊柱脊髓损伤多伤情严重复杂,常合并胸、腹及盆腔脏器伤,处理上难度大,常出现严重的的并发症,不仅可危及生命,且常出现截瘫,预后差。近年随着老龄化,轻微外伤导致的骨质疏松性脊柱压缩骨折也越来越受重视,该类损伤通常预后好,但需同时积极治疗骨质疏松症。

病因

大多由于车祸、高处坠落、工伤、体育活动等造成脊柱骨折甚至脱位,不仅破坏脊柱的稳定性,而且可能压迫脊髓,造成神经损伤。

临床表现

1.脊柱骨折

(1)外伤史 有严重外伤史,如高空坠落,重物打击头颈、肩背部,塌方事故、交通事故等。若为老年骨质疏松性脊柱压缩骨折则一般外伤轻微,有时甚至无明显外伤史。

(2)骨折症状 患者受伤局部疼痛,活动障碍,不能站立,翻身困难。骨折局部有压痛或扣击痛,有时可见局部肿胀、皮下淤血、后突畸形。

(3)内脏合并伤 需注意有无合并胸、腹及盆腔脏器伤,多发伤易出现休克,危及生命。单纯胸腰椎骨折也可引起腹胀、腹痛等症状,需与腹腔脏器损伤相鉴别。

2.合并脊髓损伤

(1)脊髓休克期 在脊髓受到创伤时可发生感觉、运动、反射和自主神经功能的暂时性抑制,称为脊髓休克。脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现弛缓性瘫痪,有感觉丧失平面及大小便不能控制。2~4周后可演变成痉挛性瘫痪,表现为肌张力增高,腱反射亢进,并出现病理征。

(2)脊髓休克期后表现 ①脊髓完全性损伤,损伤平面以下完全瘫痪,深浅感觉完全丧失,肌力0级。②脊髓不全性损伤,表现为不完全性感觉和运动功能障碍。

(3)迟发性脊髓损伤 伤后早期无神经症状,经过几个月或几年,逐渐出现脊髓受累,甚至瘫痪。迟发性损伤原因很多,常见为椎间盘突出造成脊髓受压,脊柱不稳、成角、移位致脊髓磨损,脊柱骨折后过多骨痂向椎管内生长压迫脊髓等。

检查

1.神经系统检查

神经系统检查应注意区别脊髓休克、脊髓不全损伤与脊髓完全性损伤。对马尾神经损伤者,应注意检查会阴部感觉和肛门反射。

2.影像检查

除常规脊柱正侧位X片外,应再行CT检查,这有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度和发现突入椎管的骨块或椎间盘。如条件允许最好作MRI检查,对判定脊髓损伤状况极有价值,它可显示脊髓损伤早期的水肿、出血,并可显示脊髓损伤的各种病理变化。

3.诱发电位检查

脊髓损伤者有条件时应行诱发电位检查,对判定脊髓损伤程度有一定帮助。

诊断

在全面收集外伤史、症状和体征所见的前提下,加以综合分析判断,对大多数病例不难取得正确诊断。颈胸段脊柱脊髓损伤根据其临床特点、影像学表现可确定诊断。对某些临床诊断确有困难者,可借助于CT、MRI、CT加脊髓造影、CTM等影像学检查手段。

治疗

1.急救和搬运

急救和搬运不当可使脊髓损伤加重。不能用软担架,要用木板搬运,要使骨盆、肢体整体轴性滚动移至木板上。防止躯干扭转或屈曲,禁用楼抱或一人抬头,一人抬腿的方法。对颈椎损伤者,要托住头部并沿纵轴略加牵引与躯干一致滚动。搬动中要观察呼吸道有否阻塞并及时排除,检查呼吸、心率和血压等变化,如有异常需及时处理。

2.一般治疗原则

(1)保守治疗 对于不伴神经损伤的脊柱稳定骨折,多采用保守治疗,外用矫形支具固定4~8周,然后进行康复训练。

(2)手术指征 对于不稳定的脊柱骨折脱位,尤其是伴有神经损伤时,以有利于脊髓损伤恢复和防治并发症为着眼点,多采用手术治疗。

(3)脊髓损伤治疗原则 ①有脊髓受压者应通过手术解除压迫;②有脊髓休克而无压迫征象者以非手术疗法为主,密切观察;③脊髓完全性横断伤不宜行减压术,但对不稳定骨折可行内固定术,以利护理;④损伤早期可行药物治疗,可用甲基强的松龙、地塞米松、速尿、甘露醇、神经节苷脂等;⑤预防各种并发症,特别注意预防呼吸道和尿道感染、褥疮及深静脉血栓形成;⑥颈髓损伤者应保持呼吸道通畅,必要时行气管切开;⑦高压氧治疗,全身支持疗法。

3.手术治疗

(1)手术治疗原则 尽量恢复损伤脊髓功能,增加可逆脊髓损伤的恢复;重建脊柱稳定性,为神经恢复提供理想环境,阻止损伤进行性加重;预防并发症,降低病死率。

(2)后路手术 后路手术在胸腰椎相对前路创伤小、出血少、操作容易,早期后路器械固定复位,可间接椎管减压。现在后路短节段固定技术已相当成熟,而对于轻中度不稳定骨折,经伤椎单节段固定也取得了满意疗效,其对邻近节段影响小、更符合微创理念。随着后路椎弓根侧前方减压方法的不断改进,减压效果有了明显提高,同时行后外侧甚至经椎间孔的椎间融合,后路减压植骨融合与前路减压植骨融合的临床效果已无显著差异。因此,只要适应证选择恰当,后路减压内固定仍不失为胸腰椎骨折手术的首选方法。

(3)前路手术 前路手术优点是可在直视下充分进行椎管前侧减压,同时矫正畸形和固定融合,但胸腰椎前路手术创伤大、出血多,因此,必须严格掌握胸腰椎前路手术的适应证。目前认为前路手术适应证为:脊髓损伤后有前脊髓损伤综合征者;后路手术后,前方致压物仍残存受压者;前方致压的不全瘫患者。

(4)前后路手术入路选择 在前后路选择上胸腰段骨折手术的争议更为突出。总体来说,不完全神经功能损伤且影像学检查证实压迫来自椎管前方者,通常需要前路减压;有后方韧带复合体破坏者,通常需要后路手术;两种损伤均存在者通常需要前后路联合。

(5)椎体成形术 随着微创手术的发展,经皮穿刺椎体成形术(PVP)和经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术(PKP)被广泛应用于临床,用来治疗具有疼痛症状的原发或继发性的骨质疏松性脊柱压缩骨折。该手术疗效显著的同时应注意防止骨水泥渗漏等并发症。

并发症

压疮、泌尿系感染、胃肠功能紊乱、颈髓损伤等。