脊柱转移性肿瘤

脊柱转移性肿瘤是脊柱最常见的肿瘤。同时,脊柱也是肿瘤最常见的骨转移部位。死于肿瘤的患者中40%~80%有骨转移。脊柱转移的患者20%以上有神经损害。75%的骨转移发生于乳腺癌、肺癌、肾癌、前列腺癌、甲状腺癌和多发性骨髓瘤的患者。

病因

脊柱转移性肿瘤,椎体通常最先受累,椎间盘因缺乏血管多不受累及。对肿瘤向脊柱转移的倾向有若干假说。人们认为肿瘤细胞进入血流并停留在血管树的滤器上,即肝、肺和骨髓的毛细血管床。这些细胞通过直接或间接的途径建立立足点。Batson静脉丛是另一条成对的中线器官经静脉血流逆行性向脊柱转移的潜在通道。这条转移途径对脊柱转移的贡献一直存在争论,有不少试图证明或者否定这个理论的试验研究,但是都没有肯定的结论。

临床表现

凡是有脊柱转移的患者都可以分成两类。一类为有肿瘤病史或放疗史,而最近出现背痛的新症状。这类患者可以一开始就怀疑有脊柱转移,除非有证据予以否定。神经损害发生的时间对判断预后有重要的意义,同时也有助于确定实施干预的紧急程度。第二类患者是,偶然发现转移灶,患者没有肿瘤病史或放射线接触史。患者可以有或没有与转移灶相关的症状。

两类患者一样,当30%~50%以上的椎体受累时,平片就可以显现转移灶的存在。

检查

1.X线检查

对患部骨骼作一般X线片摄影、血管摄影、淋巴血管摄影等检查,可依照片所显像性质作恶性与良性骨瘤之鉴别,尤其磁共振,血管摄影及核医学骨骼同位素扫描等检查,准确性更高、更快、更方便。

2.病理组织切片检查

其方法可分三种:①针刺取样检查,成功率在80%~90%;②患部切开取样检查;③切除或刮除病理检查。组织病理检查:是最终诊断依据。

诊断

所有有肿瘤病史且最近出现的局限性背痛的患者,以及没有肿瘤病史,但背痛持续6周以上,对一般非手术治疗无反应的患者都应该行平片检查,平片应以怀疑的部位为中心。如平片显示明显的破坏,应行MRI和CT以显示椎体受累的程度以及神经受累的风险。如果平片显示正常,应行MRI扫描以确定病灶的位置或除外新发的转移灶。如果患者没有肿瘤病史,或肿瘤病史很久远,则应进行一系列的检查,包括全身骨扫描,胸部、腹部和盆腔CT,以及适当的试验室研究。这些检查结果将指导进一步的检查和治疗。

治疗

1.疾病评估

Tokuhashi为脊柱转移肿瘤的患者制定了评分系统根据预后的不同指导治疗。评分系统共设6个参数,包括:①患者的全身状况;②脊柱外骨转移的数目;③椎体骨转移的数目;④重要内脏器官转移情况;⑤原发病灶;⑥脊髓损害情况。每个参数设0~3分。总分大于等于9分的患者适合手术切除,而评分小于5分的患者适合姑息治疗。1997年的研究结果显示这个评分系统是非常好的预后评估工具。研究中评分小于等于7分的患者平均生存时间仅为5.3个月,而大于等于8分的患者平均生存时间达到23.6个月。多数作者认为平均生存预期3个月左右的患者不适合激进的手术干预。

2.放射治疗

疼痛、无进行性神经功能受损以及没有不稳定的患者适合药物和放射治疗。放射治疗对缓解疼痛非常有效。对放射性敏感的肿瘤转移造成的神经损害也可以采用放射治疗。当需要结合手术治疗的时候,放疗的时机选择需要非常谨慎。

近年来,放疗技术的进步突飞猛进,不仅提高了安全性和肿瘤局部控制的能力,而且把对脊髓的照射剂量减小到了最低。立体定向放射外科手术,即常说的射波刀,对治疗无法手术的脊柱转移肿瘤、以前做过放疗的部位和不适于开放手术的患者非常有希望。

3.手术治疗

大多数转移肿瘤都位于前方结构,仅有10%的神经压损害来自后方的肿瘤压迫。许多研究清楚地证明了前方的肿瘤采取前路手术可靠,效果好。通过后路进行360°或者270°的减压也可以达到充分减压的目的,而且维持脊柱稳定性的效果较单纯前路手术好。但后路手术的缺点是手术创伤较前路大,术后并发症较高。

经皮椎体成形和后凸成形是相对较新的治疗转移癌疼痛性椎体压缩骨折的方法。这种治疗可以获得即刻稳定性,止痛效果明显。这种微创的治疗方式非常诱人,因为它几乎不会耽误化疗或放疗。并发症为10%(2%~3%有明显的临床反应),包括骨水泥漏出到椎间孔或椎管内导致神经功能障碍和栓塞。