闭合性脊髓损伤

闭合性脊髓损伤系指脊柱骨折或脱位造成的脊髓或马尾神经受压、水肿、出血、挫伤或断裂,不伴有与外界相通的伤道。脊柱骨折中14%合并脊髓损伤,绝大多数为单节段伤。约10%的脊髓损伤者无明显骨折和脱位的影像学改变,称之为无放射影像异常的脊髓损伤,多见于脊柱弹性较强的儿童和原有椎管狭窄或骨质增生的老年人。

病因

闭合性脊髓损伤的原因是暴力间接或直接作用于脊柱,引起骨折和(或)脱位,造成脊髓、马尾挤压、损伤。约10%的脊髓损伤者无明显骨折和脱位的影像学改变,称之为无放射影像异常的脊髓损伤,多见于脊柱弹性较强的儿童和原有椎管狭窄或骨质增生的老年人。

直接暴力致伤相对少见,见于重物击中颈后、背、腰部,相应部位椎板、棘突骨折,骨折片陷入椎管内。

间接暴力致伤占绝大多数,常见于交通事故、高处坠落、建筑物倒塌、坑道塌方和体育运动中。暴力作用于身体其他部位,再传导至脊柱,使之超过正常限度的屈曲、伸展、旋转、侧屈、垂直压缩或牵拉(多为混合运动),导致维持脊柱稳定性的韧带的损伤、断裂、椎体骨折和(或)脱位、关节突骨折和(或)脱位、附件骨折、椎间盘突出、黄韧带皱褶等,造成脊髓受压和损伤。

临床表现

1.脊髓休克

脊髓受损后,损伤平面之下完全性迟缓性瘫痪,各种反射、感觉及括约肌功能消失,数小时内开始恢复,2~4周完全恢复。较严重的损伤有脊髓休克的过程,一般在3~6周后才逐渐出现受损水平以下的脊髓功能活动。脊髓休克时间越长,说明脊髓损伤程度越严重。

2.感觉障碍

脊髓完全损伤者受损平面以下各种感觉均丧失,部分损伤者则视受损程度不同而保留部分感觉。

3.运动功能横贯性损伤

在脊髓休克期过后,受损平面以下的运动功能仍完全消失,但肌张力高、反射亢进;部分损伤者则在休克期过后逐步出现部分肌肉的自主活动。脊髓损伤后出现受损节段支配肌肉的松弛、萎缩及腱反射消失等下运动神经元损伤的体征时,有定位诊断的意义。

4.反射活动

休克期过后,受损平面以下肢体反射由消失逐渐转为亢进,张力由迟缓转为痉挛。脊髓完全性损伤为屈性截瘫,部分性损伤呈现伸性截瘫。有时刺激下肢可引起不可抑制的屈曲与排尿,称总体反射。

5.膀胱功能

脊髓休克期为无张力性神经源性膀胱;脊髓休克逐渐恢复后表现为反射性神经源性膀胱和间隙性尿失禁;脊髓恢复到反射出现时,刺激皮肤会出现不自主的反射性排尿,晚期表现为挛缩性神经源性膀胱。

6.自主神经功能紊乱

常可出现阴茎异常勃起、Horner综合征、麻痹性肠梗阻、受损平面以下皮肤不出汗及有高热等。

检查

腰椎穿刺发现脑脊液内有血液或脱落的脊髓组织时,证明脊髓实质有损伤,至少蛛网膜下腔有出血。奎肯试验有梗阻时说明脊髓有受压情况,二者都是早期手术适应证。

1.X线平片

通常摄正位、侧位和双斜位片。

2.CT扫描

轴位CT可显示椎管形态、有无骨折片突入。腰穿注入水溶性造影剂后再行CT,可清楚地显示突出的椎间盘及脊髓受压移位情况。当脊髓水肿增粗时,环形蛛网膜下腔可变窄或消失。

3.脊髓碘水造影

可显示蛛网膜下腔有无梗阻、脊髓受压程度和方向、神经根有无受累。

4.磁共振成像

是迄今惟一能观察脊髓形态的手段,有助于了解脊髓受损的性质、程度、范围,发现出血的部位及外伤性脊髓空洞,因而能够帮助判断预后。

5.体感诱发电位

电刺激周围神经时,在大脑皮质相应的感觉区可记录到电位变化。脊髓损伤时可借此项检查判断脊髓功能和结构的完整性。受伤24小时以后检查,不能引出诱发电位,且经数周内连续检查仍无恢复者,表明为完全性损伤;受伤后即能引出诱发电位,或者经过一段时间能够引出异常电位波者,表明为不完全性损伤。缺点是本检查仅反映感觉功能,无法评估运动功能。

诊断

闭合性脊髓损伤的诊断包括:

1.脊柱损伤的水平、骨折类型、脱位状况;

2.脊柱的稳定性;

3.脊髓损伤的水平、程度。

脊柱损伤的水平、脱位情况一般只需X线片即能判断,而骨折类型有时尚需参照CT片。

治疗

1.非手术治疗

(1)颅骨牵引 适用于颈椎骨折、脱位或上胸段骨折、脱位的早期治疗,术中亦常需施行。

(2)颈胸支架(又称颅背心) 特别适用于颈段不全损伤者,可使其早期下地活动,也用于颈椎融合术后外同定。国外广泛应用此法。

(3)手法整复 适用于胸椎骨折和脱位。

(4)姿势复位 适用于胸腰段脱位。

2.药物治疗

(1)甲泼尼龙(甲基强的松龙) 损伤后8小时内开始应用。

(2)甘露醇、呋塞米(速尿)等脱水药物可减轻脊髓水肿,宜早期使用。

(3)神经节苷脂(GM-1) 为神经节苷脂类(Gg)药物。

3.高压氧和局部低温疗法

高压氧疗法可以提高血氧分压,改善脊髓缺血状况。局部低温可降低损伤部位的代谢,减少耗氧,可采用开放或闭合式、硬膜外或硬膜下冷却液灌洗,温度5~15℃。

4.手术治疗

手术治疗的目的是为保全患者的生命、改善神经功能的障碍。手术通常作减压、清除异物及血肿,应防止感染及脑脊液漏。