距骨骨折脱位

距骨仅由滑膜、关节囊和韧带相连,血管经由这些组织进入骨内。当距骨发生骨折、脱位时,经常将周围的软组织撕裂,从而破坏了距骨的血液供应,而导致不愈合、缺血坏死。

距骨骨折脱位的机制大体可分为:跖屈内翻及背伸应力损伤。

病因

常为压缩挤压暴力所致。

临床表现

其主要临床症状表现为踝关节的肿胀、疼痛及活动受限,压痛点多局限于踝关节下方,且与骨折分型的部位与骨折线的走行相一致。除距骨后突骨折者外,下肢负重功能多有障碍。踝部肿胀、剧烈疼痛、触痛明显,主动的关节活动消失,下肢负重障碍。

检查

X线检查:正位、侧位及斜位片。

诊断

一般多无困难,可依据患者的外伤史、临床症状及X线平片(正位、侧位及斜位)加以确诊。

治疗

1.无移位的骨折

一般选用小腿石膏功能位固定6~10周。固定期间,如局部肿胀消退致石膏松动可更换石膏。

2.可复位的骨折

原则上是在手法复位后以小腿石膏制动,并按以下不同骨折类型处理。

(1)距骨颈骨折 牵引下将足跖屈并稍许内翻,再向后推进以使骨折复位,但跖屈位不宜超过120°,以小腿石膏固定2~3周,换功能位小腿石膏继续制动6~8周。

(2)伴有距骨体后脱位的距骨颈骨折 徒手牵引下(必要时跟骨斯氏钉牵引),使足部仰伸及外翻,以使胫距间隙增宽及松解跟骨载距突与距骨之间的交锁,从而有利于距骨体的还纳。与此同时术者用拇指将距骨向前推移,当感到已还纳原位后即逐渐将足跖屈,并在此位置上行小腿或大腿石膏(后者用于移位明显者,膝关节亦维持于微屈位)固定3~4周后更换功能位石膏,再持续6~8周。

(3)轻度距骨体压缩骨折 持续牵引3~5分钟,而后以小腿石膏功能位固定之。

3.无法闭合复位的骨折

指手法复位失败及粉碎性骨折等多需开放复位,并酌情行内固定术。

(1)术式分为 ①单纯开放复位术:对因关节囊等软组织嵌挟所致者,可利用长螺钉、克氏针等予以固定,内固定物尾部应避开关节面,或将其埋于软骨下方。②关节融合术:新鲜骨折亦可选用。

(2)手术适应证 凡估计骨折损伤严重,局部已失去血供,易引起距骨,尤其距骨体部无菌性坏死者,应考虑及早融合。临床上常见的类型有:①距骨体粉碎性骨折:此种类型不仅易引起距骨体的缺血性坏死,且更易造成创伤性关节炎,因此可于早期行融合术。②开放性骨折者:如发现周围韧带及关节囊大部或全部撕裂者,提示无菌性坏死几率高,亦应行融合术。③手法复位失败者:多系错位严重的骨折,此时软组织的损伤亦多较严重,易引起距骨的缺血性坏死。

(3)常用的术式 ①Blair手术 即将距骨体切除,而后使胫骨下端与残留的距骨颈及前方的骨头部一并融合,并取骨松质(多为髂骨)置于原距骨体处。再用克氏针自足跟部向上插至胫骨内固定。术毕以下肢石膏制动12周左右,其骨性融合后开始负重(多在4个月左右)。②胫跟融合术 即将距骨体取出后,使胫骨下端直接插嵌于跟骨上方。此方法较为传统,视情况而定。③跟距关节融合术 即于早期将跟骨与骨折的距骨体融合,以便于通过跟骨向距骨增加血供来源而改善距骨的供血状态,从而降低距骨头的无菌性坏死率。适用于复位满意而血供较差的距骨体及距骨颈骨折者。