距骨骨折

距骨骨折是以局部肿胀、疼痛、皮下淤斑、不能站立行走等为主要表现的距骨部骨折。距骨骨折较少见,多由直接暴力压伤或由高处坠落间接挤压所伤,后者常合并跟骨骨折。距骨骨折预后并不十分理想,易引起不愈合或缺血性坏死,应及早诊治。

病因

距骨体骨折多为高处跌下,暴力直接冲击所致。距骨体可在横的平面发生骨折,也可形成纵的劈裂骨折。骨折可呈线状、星状或粉碎性。距骨体骨折往往波及踝关节及距下关节,虽然移位很轻,但可导致上述关节的阶梯状畸形,最终产生创伤性关节炎,因此距骨体骨折预后比距骨颈骨折更差。

1.距骨颈部及体部骨折

多由高处坠地,足跟着地,暴力沿胫骨向下,反作用力从足跟向上,足前部强力背屈,使胫骨下端前缘插入距骨的颈、体之间,造成距骨体或距骨颈骨折,后者较多。如足强力内翻或外翻,可使距骨发生骨折脱位。距骨颈骨折后,距骨体因循环障碍,可发生缺血性坏死。

2.距骨后突骨折

足强力跖屈被胫骨后缘或跟骨结节上缘冲击所致。

3.距骨的血液供应

(1)胫后动脉分为三支 胫后动脉的跟骨支分出一支供应距骨后结节。跗骨管动脉供应距骨体的中、外1/3,与胫前动脉的分支跗骨窦动脉吻合。距跗骨管动脉约5mm处发生三角支,供应距骨体内侧1/3。

(2)胫前动脉可分为三支 向内分出两支,在内踝下方与三角支相吻合。向外发生跗骨窦动脉供应距骨头的下半部及距骨体的一部分。由足背动脉的背侧动脉直接供应距骨颈及头的内上部。

(3)腓动脉有两支 一分支与胫后动脉的跟骨支相吻合;另一支与跗骨窦动脉相吻合。

距骨骨折影像综合以上,可见距骨头的内上半部是由足背动脉的背侧动脉供应,跗骨窦动脉供应外下半部,距骨体的中、外1/3由跗骨管动脉供应,内1/3由三角支供应。跗骨窦动脉亦供应外下一小部分,距骨后结节由胫后动脉的跟骨支供应。

距骨的血液供应虽然较为丰富,但距骨表面大部为关节软骨面覆盖,无肌肉附着;血管进入距骨的部位较为集中,容易损伤;距骨为松质骨,外伤时骨会被压缩而伤及血管,故骨折或脱位容易发生缺血性坏死。

临床表现

伤后踝关节下部肿胀、疼痛、不能站立和负重行走。功能障碍都十分显著,易与单纯踝关节扭伤混淆。距骨颈Ⅱ度骨折,踝关节前下部有压痛和足 的纵轴冲挤痛。距骨体脱出踝穴者,踝关节内后部肿胀严重,局部有明显突起,拇趾多有屈曲挛缩,足外翻、外展。可在内踝后部触到骨性突起,局部皮色可出现苍白缺血或发绀。

若为距骨后突骨折,除踝关节后部压痛外,足呈跖屈状,踝关节背伸跖屈均可使疼痛加重;若为纵形劈裂骨折,踝关节肿胀严重或有大片淤血斑,呈内翻状畸形;可在踝关节内侧或外下侧触到移位的骨块突起。

检查

1.X线检查

除正、侧位X线摄片外,尚应根据伤情拍摄特殊体位相。

2.体层片或CT检查

复杂的骨盆骨折或疑有椎管内骨折者,尚应酌情行体层片或CT检查。

诊断

由于跟骨及踝部骨折可与距骨骨折同时发生,有时临床鉴别是困难的,多需X线检查确诊。

治疗

距骨除颈部有较多的韧带附着,血循环稍好,上、下、前几个方向都是与邻骨相接的关节面,缺乏充分的血循供给,故应注意准确复位和严格固定,否则骨无菌性坏死和不连接发生率较高。根据骨折的类型及具体情况不同,采取相应的治疗措施。

1.无移位的骨折

应以石膏靴固定6~8周,在骨折未坚实愈合前,尽量不要强迫支持体重。

2.有移位的骨折

距骨头骨折多向背侧移位,可用手法复位,注意固定姿式于足跖屈位使远断端对近断端,石膏靴固定6~8周。待骨折基本连接后再逐渐矫正至踝关节90°功能位,再固定4~6周,可能达到更坚实的愈合。尽量不要强迫过早支重。距骨体的骨折如有较大的分离,手法复位虽能成功,但要求严格固定10~12周。

如手法复位失败,可以采用跟骨牵引3~4周,再手法复位。然后改用石膏靴严格固定10~12周。但因距骨体粉碎或劈裂骨折时,上下关节软骨面多在损伤,愈合后发生创伤性关节炎的比例较高,恢复常不十分满意。

距骨后突骨折如移位,骨折片不大者可以切除,骨折片较大影响关节面较多时,可用克氏针固定,石膏靴固定8周。

3.闭合复位失败多需手术切开整复和用螺丝钉内固定

距骨颈骨折约占距骨骨折的30%。自高处坠落时,足与踝同时背屈,距骨颈撞在胫骨远端的前缘,发生垂直方向的骨折。可分为三型:

(1)Ⅰ型 距骨颈垂直骨折,很少或无移位。

(2)Ⅱ型 距骨颈骨折合并距下关节脱位。距骨颈发生骨折后足继续背屈,距骨体被固定在踝穴内,足的其余部分过度背屈导致距下关节脱位。

(3)Ⅲ型 距骨颈骨折合并距骨体脱位。距骨颈骨折后,背屈外力继续作用,距骨体向内后方旋转而脱位,并交锁于载距突的后方,常同时合并内踝骨折。常为开放性损伤。