脊椎结核并发截瘫

脊椎结核并发截瘫是脊柱结核重要的并发症,是造成死亡和病残的重要原因。并发截瘫约占脊柱结核总数的10%,近年来由于抗痨化疗药物的开发应用,医疗水平的提高,早期诊断和早期治疗使该并发症减少。腰1以下结核病变仅涉及椎管内马尾神经,较少发生截瘫。以胸椎并发截瘫多见,其次为颈椎和胸腰段。

病因

结核病变组织脓液、肉芽组织、干酪物质、坏死椎间盘以及后期增生的纤维组织、瘢痕组织压迫脊髓,或渗出病变直接侵犯神经组织,引起脊髓脊膜炎,破坏脊髓供血,引起坏死,也可因为病理性脱位,严重的后凸成角畸形可导致病灶愈合性截瘫。

临床表现

脊柱结核并发截瘫仍属于脊髓压迫症,其神经系统功能障碍表现多样,取决于病变轻重和部位。

痛觉、触觉、温度觉可有减退,与受累脊髓所支配的皮节相应。

肌力减弱,胸腰段以上部位病变多表现为上运动神经元瘫痪,肌张力增高,受累段以下脊髓相应的腱反射亢进,可踝阵挛或髌阵挛,出现病理反射,跖反射呈伸性反应,表现为Babinski征(巴彬斯基征),Chaddock征(夏达克征), Oppenheim征(压胫骨征),Gordon征(戈登征)阳性。颈椎病变可引起Hoffmann征(霍夫曼征)。仅少数瘫痪因脊髓伤害急剧严重可出现软瘫。

排尿排便障碍常有发生。除少数直接累及骶髓圆锥和马尾外,多表现为神经反射性膀胱。前者可发生充盈性尿失禁,后者由于初级脊髓反射存在,膀胱有部分容量,残余尿较少,但患者排尿不受意识控制,膀胱充盈到一定程度时,刺激会阴部敏感区引起排尿。排便障碍表现为便秘,失去便意。

高位颈脊髓受累可波及膈肌,引起呼吸功能障碍。

植物神经系统功能障碍提示脊髓伤害严重,表现为出汗,温度异常,神经营养障碍。

检查

X线可显示脊椎结核病变,椎体塌陷变形的程度,有无病理性脱位,脓肿的形态和部位。

CT显示椎骨破坏的病理,死骨及脓肿的范围较好。

MRI容易判断结核病变炎症波及的范围,椎弓病变以及椎管内结核病变的侵犯,脊髓受压的程度,脊髓炎症缺血改变等。

脊髓功能的电生理检查,如体感诱发电位和运动传导速度也用来评价神经功能,术中监护,评定治疗效果。

由于影像技术进步,近年来较少应用腰穿和脑脊液动力学检查及脑脊液化验。

脊髓造影术在CT和MRI问世以后较少应用,造影剂梗阻端前方的病变部位难以显示。

诊断

根据临床表现及相关检查可诊断。

为评价脊髓功能障碍的程度、指导治疗和判定术前术后改变,可用截瘫指数来粗略作为评估标准。方法是按脊髓三种功能丧失程度而划分,以0、1、2三个指数来表示。0代表功能正常或接近正常功能,1代表功能部分丧失。2代表功能完全丧失或接近完全丧失。

治疗

脊椎结核并发截瘫本身就是手术适应证,可先行短期非手术治疗,抗痨化疗,全身支持治疗。少数患者高龄,全身情况差,不允许手术,经化疗,病情改善后再考虑手术。

手术方式通常采取经前路或侧前方入路,单纯后路手术难以处理前方病灶,又危及脊柱稳定。应用病灶清除减压术,切除死骨,肉芽组织,干酪坏死组织,清除脓肿,消灭死腔,切除椎管内病变组织,实现减压。通常需植骨内固定以促使病变愈合,避免塌陷成角畸形。少数以椎弓受累,椎管内病变为主者需行后路手术。

对于愈合性截瘫的手术方法可参照脊椎结核后突畸形词条。

脊椎结核并发截瘫的治疗还应包括并发症的治疗,如呼吸支持和管理,压疮防治,排便排尿功能障碍的治疗和护理,可参见脊髓损伤相关词条。