变形性骨炎

变形性骨炎是指一种病因不明,以进行性风湿样骨关节痛、脊柱和四肢畸形、病理性骨折及脑、脊髓压迫症状为主要表现的慢性骨病,又称佩吉特病、畸形性骨炎。其发病率因地区、种族、年龄不同而有很大差异,在西欧、澳大利亚、新西兰等地区多见,在非洲、东亚(包括中国)极少见。男女均可发病,常发生于40岁以上者,15%有家族史。

病因

有炎症、肿瘤、内分泌紊乱、血供异常、自身免疫及结缔组织代谢先天缺陷等各种假说,都缺乏充分证据。目前认为本病是一种慢性病毒感染。

临床表现

1.症状

本病隐匿起病。主要表现为疼痛、僵硬感、易疲劳、骨畸形、头痛、听力减低、头颅增大。Paget骨痛是深部酸痛,偶为剧痛,夜间可加重。疼痛也可由神经受压引起或与骨关节炎有关,这取决于病变范围和部位、单骨性或多骨性、有无畸形及合并症等。本病常好发于中轴骨,可累及任何骨骼。患者常见骨畸形,如头颅增大、驼背和四肢弯曲畸形,同时可出现颅底凹陷、脊髓及神经根受压迫症状,还可出现耳硬化、耳聋、视神经萎缩等症状。因骨强度减弱,轻微损伤即可发生骨折,最常见股骨、胫骨、肱骨、脊椎骨和骨盆。

2.体征

患者双颞部颅骨增大,可见前额隆起,头皮静脉曲张,一侧或双侧神经性耳聋或耳硬化症,眼底有血管样纹,躯干矮而驼背,形似猿猴。步态蹒跚,股或小腿前外侧弯,骨膜有压痛和皮温升高。听觉丧失,脊髓狭窄症,不全麻痹或截瘫均为神经受压的表现。Paget骨病是代谢活跃且血管严重受累的病变,故可发生高排性心力衰竭。弯曲的长骨与邻近关节的骨关节炎可发展为畸形。发生病理性骨折。

检查

1.实验室检查

血碱性磷酸酶(ALP)升高有助于本病的诊断,正常时也不排除本病的可能。部分病人血钙升高,血磷稍低。血中骨源性碱性磷酸酶水平和尿羟脯氨酸增加。血钙、磷、镁和PTH通常正常。血ALP水平与病变范围和病变的活动程度有关,体积小的骨骼病变时ALP正常,颅骨病变时ALP升高。如并发骨肉瘤,ALP可急剧增高,酸性磷酸酶和5-核苷酶也可升高。正常人在低明胶饮食时的尿羟脯氨酸(HYP)的排泄量每日低于50mg,而变形性骨炎者,因其骨重建旺盛,尿HYP排泄量可高达每日2000mg。此外,尿羟赖氨酸也能反映骨重建活动的水平和本病的病变程度。血钙、磷、镁和PTH一般正常。15%~20%的患者因骨重建对钙的需求增加,血钙廓清加速,导致血PTH上升。骨受侵部位广泛者或合并原发性甲状旁腺功能亢进时,有高血钙症和高尿钙症。

2.其他辅助检查

X线表现较复杂,归纳为以下几点:

(1)骨质破坏,骨小梁粗糙稀疏伴局部骨质疏松,晚期骨皮质与髓腔界限不清,结构模糊如网状;

(2)骨干增粗、膨大、弯曲变形,呈腰刀状;

(3)颅骨局部骨质疏松伴棉絮状增生,内外板界限消失,颅缝模糊,头颅增大;

(4)椎体呈栅栏状和方框状改变;

(5)长骨溶骨性病灶有时呈V形;

(6)骨盆边缘和弓状线增厚,出现边缘征;

(7)髋关节间隙变窄,骨质增生,短骨增粗;

(8)病变区出现病理性骨折。

诊断

多数变形性骨炎患者无临床症状,在疾病的中、早期诊断较困难。对有下列临床症状者应怀疑变形性骨炎,并进一步检查:

1.头颅逐年增大,伴有耳聋或其他颅神经受损症状;

2.上、下肢出现进行性加重的弓状畸形;

3.原因不明的病理性骨折;

4.原因不明的血ALP增高。X线检查有助于诊断受累病灶区。

治疗

1.药物治疗

药物治疗能影响无机离子的流量,并抑制骨细胞的活性,故有治疗作用。适宜化疗的指征为:疼痛必须明确与Paget病有关,而不是其他疾病(如骨关节炎)引起者。在做矫形外科手术之前,先药物治疗,以防止或减少术中出血。为了预防并发症,或推迟其发展(如椎骨Paget病手术效果差的患者发生的下肢轻瘫或截瘫)。

(1)降钙素 用量较大,开始每日皮下或肌注鲑鱼降钙素100U(40mg),数周后改为隔日100U。骨病基本消失后逐渐减至每周100~200U。疗程至少1年,有时需长期应用。

(2)磷酸盐 EHDP口服20mg/(kg·d),用药时间依病情而定,一般为6个月至1年。磷酸盐宜与降钙素合用。

(3)普卡霉素 具有降低血钙,抑制骨代谢作用,连用7~10日,无明显副作用者可酌情再继续应用,也可以较小剂量连用数周,或用较大剂量每1~2周静滴1次。本药的主要副作用是消化道反应,一过性肝肾损害及骨髓抑制等。

(4)氟化钠 作为辅助治疗,一般与维生素D等合用。

2.手术治疗

颅底陷入症可考虑枕下开颅减压。有交通性脑积水者,可行脑室-颈静脉分流术,椎板减压和椎孔成形术可解除脊髓压迫或神经根压迫症状。长骨骨折应作相应处理,有畸形者可行截骨手术等。