急性血源性骨髓炎

急性血源性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。急性化脓性骨髓炎如脓液早期穿入骨膜下,再穿破皮肤,则骨质破坏较少;但脓肿常在髓腔蔓延,张力大,使骨营养血管闭塞或栓塞。如穿出骨皮质形成骨膜下脓肿后使大片骨膜剥离,使该部骨皮质失去来自骨膜的血液供应,严重影响骨的循环,造成骨坏死。其数量和大小视缺血范围而定,甚至造成整个骨干坏死。由于骨膜剥离,骨膜深层成骨细胞受炎症刺激而生成大量新骨包于死骨之外,形成包壳,代替病骨的支持作用,包壳上可有许多孔洞,通向伤口形成窦道,伤口长期不愈,成为慢性骨髓炎。

病因

本病多发生于儿童及青少年,起始于长骨的干骺端,成团的细菌在此处停滞繁殖。病灶形成脓肿后周围为骨质,引流不畅,多有严重的毒血症表现,以后脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延。

1.脓肿向长骨两端蔓延,由于小儿骨骺板抵抗感染力较强,不易通过,所以脓液多流入骨髓腔,而使骨髓腔受累。髓腔内脓液压力增高后,可再沿哈佛管至骨膜下层,形成骨膜下脓肿。

2.脓液突破干骺端的皮质骨,穿入骨膜下形成骨膜下脓肿。骨膜下脓肿逐渐增大,压力增高时,也可沿哈佛管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入软组织。

3.穿入关节可引起化脓性关节炎。成人比较容易并发关节炎。若干骺端处于关节囊内时,感染就能很快进入关节内。如股骨上端骨髓炎并发髋关节炎。

临床表现

1.有明显的全身中毒症状,如全身不适、食欲减退、高热(39℃以上)伴寒战等。

2.肢体局部持续性剧烈疼痛。附近肌肉痉挛、不愿活动患肢、称之“假性瘫”。

3.干骺端明显压痛。

4.患肢活动功能受限。由于疼痛而引起保护性肌痉挛肢体活动受限。

5.浅表部位病源、出现皮肤温度增高。早期局部软组织肿胀,以后发展整段肢体肿胀。

6.白细胞计数总数增高、可达(2~4)109/L,中性粒细胞数增高。血培养为阳性。

7.X线拍片早期无明显改变、发病2周左右方有骨破坏、增生和病理性骨折表现。

检查

1.白细胞计数总数增高,可达(2~4)109/L,中性粒细胞数增高。血培养为阳性。

2.X线拍片早期无明显改变,发病2周左右方有骨破坏、增生和病理性骨折表现。

3.最基本最重要的是一旦怀疑本病,在抗生素应用以前应行血液培养,以确定起病菌及药物敏感性。

4.疑及本病时,还应行骨髓穿刺、涂片、大体上能确定起病菌。骨穿时应注入生理盐水,抽出骨髓,骨膜下形成脓液时应分层穿刺,极易成功,此时已进入中期。

诊断

早期诊断比较困难,两周后x线摄片变化逐渐明显,诊断多无困难。

1.白细胞计数增高,中性粒细胞可占0.9以上。

2.血培养可获致病菌,但已用过抗生素者阳性率低。

3.局部脓肿分层穿刺。

4.X线检查:早期是无骨质改变的X线征,2~3周以后,X线表现骨质疏松,—般在干骺端处有—模糊区和明显的骨膜反应,并可见到肿胀的软组织阴影,数周以后出现骨破坏现象,周围骨萎缩,死骨和骨壳形成,以后出现硬化的死骨阴影。

5.骨扫描:骨扫描比单纯X线拍片的阳性率快而敏感。

6.CT和MRI检查:关节感染性疾病的诊断,MRI在X线拍片、骨扫描之上,由于炎症性渗出物及缺血部反应,MRI能确切掌握病变的范围,特别在炎症充血期,无骨破坏时及椎间盘、椎管内感染,更有独特的诊断价值。X线变化出现前,CT诊断不能定时,MRI能准确描写。即使发病48小时内,X线、CT没变化时,MRI都能显示明确的变化。

急性骨髓炎的诊断为综合性诊断,应结合临床症状和实验室检查做出诊断。血培养和分层穿刺液培养在病因诊断是价值较大。

治疗

1.全身支持疗法

包括充分休息与良好护理,注意水、电解质平衡,少量多次输血,预防发生压疮及口腔感染等,给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食,使用镇痛剂,使患者得到较好的休息。

2.药物治疗

及时采用足量而有效的抗生素药物,开始可选用广谱抗生素,常两种以上药物联合应用,以后再依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整。抗生素应继续使用至体温正常、症状消退后2周左右。大多可逐渐控制毒血症,少数可不用手术治疗。如经治疗后体温不退,或已形成脓肿,则药物应用需与手术治疗配合进行。

3.局部治疗

用夹板或石膏托限制活动,抬高患肢,以防止畸形,减少疼痛和避免病理性骨折。如早期经药物治疗症状消退,可延缓手术,或无需手术治疗。但如已形成脓肿,应及时切开引流。如脓肿不明显,症状严重,药物在24~48小时内不能控制,患骨局部明显压痛,应及早切开引流,以免脓液自行扩散,造成广泛骨质破坏。手术除切开软组织脓肿外,还需要在患骨处钻洞开窗,去除部分骨质,暴露髓腔感染部分,以求充分减压引流。早期可行闭式滴注引流,伤口愈合较快。

并发症

急性血源性骨髓炎过去死亡率很高。但近年来对此病有进一步的认识,早期诊断和积极治疗,适当抗菌药物与综合疗法的应用,死亡率已大为降低。常见的并发症为:

1.化脓性关节炎

2.病理骨折

3.肢体生长障碍

如骨骺破坏,肢体生长长度受影响,患肢变短;或因骨骺附近炎症,血液供给丰富,使骨骺生长较快,患肢反而稍长。有时亦因骨骺部分受累形成畸形生长,如膝内翻或外翻等。

4.关节挛缩及强直

5.外伤性骨髓炎

常因感染而有骨折延迟连接和不连接,以及关节活动受限等。