焦磷酸钙沉积病

焦磷酸钙沉积病,是一种累及关节及其他运动系统的与二水焦磷酸钙(CPPS)晶体沉积有关的晶体性关节病,因此,又称之为焦磷酸关节病。临床上好发于老年人,急性期以急性自限性的滑膜炎(假性痛风)最为常见,慢性关节炎表现则与骨关节炎有着密切的联系,以累及全身大关节如膝、腕、肩、髋等关节为主。

病因

尽管目前已经发现许多环境与遗传因素和焦磷酸钙沉积病有关,但至今尚未找到具有普遍性的特异性病因,本病的发生还有待进一步的研究。

1.衰老

是焦磷酸钙沉积病的一个主要相关因素。研究结果表明,正常人膝关节滑液中的焦磷酸浓度随着年龄的增长而升高,提示这种与年龄有关的滑液成分的改变与本病有着密切的联系。

2.遗传因素

一些家族性焦磷酸钙沉积病,表现为常染色体显性遗传的遗传方式。这类患者往往伴有原发软骨成分和结构的异常。

3.代谢因素

焦磷酸钙沉积病可能是由于机体某些代谢机制紊乱造成焦磷酸代谢的异常。这些可能的代谢异常机制包括:

(1)由于以下原因造成焦磷酸的降解减少:①碱性磷酸酶浓度的下降;②由于存在一些抑制碱性磷酸酶的离子;③低镁血症。

(2)由于血色素沉着症或Wilson病造成的成核剂浓度升高而加快成核反应,使焦磷酸钙更易沉积。

(3)高钙血本身可以加速焦磷酸钙的沉积。

(4)甲状旁腺机能亢进时,甲状旁腺素可以激活更多的腺苷酸环化酶,从而增加焦磷酸的来源。

临床表现

目前许多医生更主张把分类简单化,按其临床表现分为3类:急性滑膜炎型;慢性关节炎型;偶然发现的焦磷酸钙沉积病型。现阐述于下:

1.急性滑膜炎型

急性滑膜炎型即为A型的假性痛风型,这是老年单关节炎最常见的病因。典型的急性发作起病突然,进展迅速,疼痛剧烈,常伴有关节僵硬和肿胀,6~24小时内达到高峰。查体时常见受累关节的皮肤表面有片状红斑,受累关节常处于伸展位置,有较为典型的滑膜炎表现,时会伴有体温升高。

2.慢性关节炎型

焦磷酸钙沉积病在老年女性患者中常以慢性关节炎的形式表现出来,临床上主要表现为慢性疼痛,有晨僵现象,活动受限和功能受损,症状常限于少数几个关节。受累的关节常伴有骨关节炎的临床表现以及不同程度的滑膜炎表现,后者在膝关节、桡腕关节和盂肱关节最为常见。在病变严重的病例可见到关节屈曲畸形、外翻或内翻畸形等。B、C、D、E和F5种亚型包含在慢性关节炎型之内,这5种亚型之间的临床表现稍有差异。

检查

1.实验室检查

(1)焦磷酸钙晶体的鉴定 焦磷酸钙沉积病的实验室诊断主要依靠相差偏振光显微镜鉴定关节滑液中的焦磷酸钙晶体。从假性痛风患者的病变关节中抽取的关节滑液,外观通常是浑浊或是血性的,其黏滞度较正常值有明显的下降,常伴有细胞数的升高[(2~80)×109/L],有80%以上为中性粒细胞;而慢性焦磷酸关节病的滑液常规检查则变化很大,有时可以类似于假性痛风的表现,而有时也可以表现为几乎完全正常。

(2)其他实验室检查 假性痛风患者的关节抽取液必须进行常规革兰染色和细菌培养,以除外化脓性关节炎的可能,而有时两种情况可以同时并存。此外假性痛风还常引起机体血液的一种应激改变,除血象升高外还可伴有C-反应蛋白、血浆黏稠度和血沉的增高,这在假性痛风累及多个大关节或患者伴有其他间发性炎症时尤为明显。

慢性焦磷酸关节病患者可伴有轻度的贫血,而血浆黏稠度和血清铁蛋白的升高也并不少见,但这些生化或血清学的改变与同龄正常人相比常无显著性差异。

2.其他辅助检查

(1)X线表现 焦磷酸钙沉积病在X平片上主要表现钙化和关节病2个方面:①钙化 软骨钙质沉积最常累及纤维软骨(如膝关节半月板、腕部的三角骨和耻骨联合),其次是透明软骨(如膝关节、盂肱关节和髋关节的透明软骨),X线表现为与软骨下骨平行的、但又与后者并不相连的粗线状的高密度影。通常只累及单侧1个关节,以膝关节最常见。②关节病 焦磷酸关节病的基本X线表现其实就是骨关节炎的基本表现,包括软骨缺失、软骨硬化、囊肿和骨赘的形成。

(2)关节镜检查。

(3)偏振光显微镜检查。

(4)病理学检查 与尿酸钠晶体不同的是,焦磷酸钙晶体并不沉积于所有的结缔组织内,而往往仅限于运动系统的各种结构。大量的病理结果显示,晶体通常先沉积于软骨,少数情况下亦可先沉积于关节囊和肌腱,而滑膜、滑囊或腱鞘的晶体沉积是继发于前者的。

诊断

焦磷酸钙沉积病的诊断主要依靠:

1.滑液或组织(主要是关节囊、腱鞘的活检)中焦磷酸钙晶体存在的直接证据;

2.关节或软组织的X线表现。

治疗

由于目前尚无针对焦磷酸钙沉积病病因的特异性药物,对本病的治疗尚停留在对症和支持治疗。

1.急性滑膜炎的治疗

(1)关节腔内抽液与注射 在通常情况下,仅仅抽取关节液本身就能极大地缓解症状,而有时这又是惟一的治疗措施。对于那些有反复关节腔积液的患者,可在明确关节液培养或革兰染色阴性的情况下向关节腔内注射糖皮质激素。而关节腔冲洗仅仅用于顽固的反复发作的或对关节腔内注射糖皮质激素无效的病例。

(2)口服药物 普通的镇痛药或非类固醇抗炎药可能会在关节局部操作的基础上进一步缓解患者的症状,但在老年人应该慎用。秋水仙碱在急性期能够缓解一定的症状,但在预防假性痛风的发作上仿佛并无多大的效果。而非类固醇抗炎药对于那些多关节的发作或关节局部治疗无反应的病例是否有效,至今还有争议。

2.慢性焦磷酸关节病的治疗

慢性期的治疗目的也只能是缓解症状,保持并改善关节的功能。

(1)治疗原则 减轻体重、使用拐杖或其他辅助行走的措施、学会使用关节的正确方法、适度地提高肌力和张力,都能够从力学上减轻关节的压力和磨损,稳定并改善关节的状况。

(2)激素治疗 关节腔内注射糖皮质激素也可改善慢性期的临床症状。

(3)对症药物 与治疗假性痛风一样,慢性焦磷酸关节病的老年患者应慎用镇痛药和非类固醇抗炎药,应用时应该注意剂量。总的来说,临床上更倾向于给予镇痛药,避免反复给予非类固醇抗炎药治疗。

(4)手术治疗 对于那些呈进行性破坏或损坏十分严重的大关节可以考虑进行关节置换术。

并发症

焦磷酸钙沉积症的并发症及伴发病主要有下列疾病:

1甲状旁腺功能亢进

焦磷酸钙沉积症患者20%~30%有关节软骨钙化症,10%~26%甲状旁腺激素(PTH)升高,2%~15%有甲状旁腺功能亢进症,随着年龄增加二者并发率增加。

2.血色沉着症

血色沉着时,体内有过多铁质,可促使二水焦磷酸钙成核,又可抑制焦磷酸酶的活性,因此血色沉着症患者中一半有关节炎,50%关节炎者有X线软骨钙化,并随年龄增高而增加。常见于第2~5掌间关节。50%患者血PTH升高,大多数血钙水平正常。限制钙的入量并不能改善二水焦磷酸钙的沉积。

3.痛风和高尿酸血症

痛风发生在中老年人,易合并高血压病、肾脏病变,应用利尿剂较多。患者多有肾功能障碍,因此常见高尿酸血症。由于尿酸是二水焦磷酸钙的良好成核剂,因此2%~8%焦磷酸钙沉积症并发痛风。

4.甲状腺功能低下

由于甲状腺功能低下者血中有过多的嗜水性黏多糖,可使局部钙和焦磷酸浓度升高,在滑液中形成二水焦磷酸钙结晶,但无症状。甲状腺素则可促进二水焦磷酸钙与免疫球蛋白结合,引发关节炎。

预防

防治措施包括控制高血磷、纠正低血钙、补充维生素D、防治甲状旁腺功能亢进、血液透析或肾移植。但关键为早期控制高血磷。