浆细胞瘤

浆细胞瘤包括髓外浆细胞瘤(EMP)、骨的孤立性浆细胞瘤、多发性骨髓瘤(MM)和浆母细胞瘤。EMP又称原发性软组织浆细胞瘤系指发生于骨髓造血组织以外软组织而不伴有多发性或孤立性骨髓中的浆细胞肿瘤,是恶性单克隆浆细胞病变中较为罕见的一种,占所有浆细胞肿瘤的1.9%~2.8%。目前其诊疗存在经验不足和意见不一的问题。

病因

浆细胞瘤是起源于骨髓的一种原发性的和全身性的恶性肿瘤,来源于B淋巴细胞,具有向浆细胞分化的性质。

临床表现

浆细胞瘤是起源于骨髓的全身性肿瘤,最终会累及全身的大多数骨骼,特别是于成人期有红骨髓的部位。这些区域是躯干部位的海绵状骨、颅骨和长骨的干骺端,尤其是髋关节和肩关节周围的海绵状骨。浆细胞瘤的骨骼播散不是同时发生的,也不是一致的。发病初期为单一病灶局限于单一骨段的浆细胞瘤并不罕见,这种浆细胞瘤即是单发性浆细胞,虽然单一病灶可保持数年,但持续性单一病灶的单发性浆细胞少见,几乎都会有骨骼播散,并导致死亡。单发性浆细胞瘤最常见的发生部位为脊柱(一个或两个椎体),其次为躯干骨及股骨近端。症状包括轻度骨疼痛、体质虚弱、体重下降或轻度贫血。患者常诉下背部疼痛,并可扩展到胸部。脊柱的疼痛常因运动而加重,椎旁肌肉可挛缩,叩击棘突可诱发疼痛。一些下腰痛的病例,多发性骨髓瘤的肿瘤组织可压迫神经根,引发坐骨神经或足的放射性疼痛。在轻度创伤或无明显诱因的情况下,脊柱疼痛可变得非常剧烈,这是病理性椎体骨折的征象。椎体受到广泛侵犯时,可由于渐进性的或突然的脊髓压迫发生瘫痪,伴或不伴椎体压缩骨折。在进展期,可能有浅表骨的肿胀(肋骨、胸骨、锁骨)、进行性体重下降、贫血、发热、高血氮、出血倾向、高钙血症和高尿酸血症、骨外肿瘤和淀粉样变性所致的巨舌,少数病例有肾功能不全,严重者可致尿毒症。

检查

1.骨髓涂片

在浆细胞瘤的初期,诊断不明确时,骨髓涂片常能确诊,但阴性并不能排除浆细胞瘤的可能。如果涂片有3%的浆细胞,就应怀疑浆细胞瘤的可能;如果有10%的浆,浆细胞瘤的可能性很大,但也可因肝脏感染或癌的骨转移瘤而引起弥漫性或转移灶周围的骨髓中浆细胞增加;如果浆细胞百分比更高,最高可达70%,且在典型的浆细胞旁边有异型浆细胞,可确诊为浆细胞瘤。浆细胞瘤的病程越进展,其细胞学的阳性发现率就越高。

2.血清蛋白

大多数病例的血清球蛋白增加,白蛋白/球蛋白比例倒置。即使总的球蛋白没有增加,免疫电泳也显示在α或γ球蛋白带区域有一窄而尖的峰,是由于单克隆免疫球蛋白的增加所致。少数病例的血清电泳无表现,而尿电泳有表现。

3.Bence-Jones蛋白尿

采用尿蛋白电泳和免疫蛋白电泳的方法检测,其比传统的加热尿液的检查方法敏感。Bence-Jones蛋白尿的阳性率不高,可见于分泌轻链球蛋白的浆细胞瘤(K链或L链)病例。

4.高钙血症

骨髓瘤增生常可引起弥漫性的骨吸收,导致血钙升高。高尿酸血症和氮血症常见,高尿酸血症是由于核酸代谢旺盛所致,可发生在所有骨髓过度增生的患者。高氮质血症是由于骨髓瘤的肾损害所致。

5.贫血

白细胞一般无变化,但极少的病例可有明显的白细胞计数增多,甚至有大量的浆细胞,这样的病例被认为是浆细胞性白血病。

6.X线所见

影像学表现存在潜伏期,病变于解剖上和影像上的表现程度不成比例,即使肿瘤组织已弥漫侵犯骨髓腔,但骨小梁和皮质骨无明显吸收,影像表现是阴性的。骨髓瘤肿瘤组织可破坏骨组织,呈明显的多孔改变,影像上表现为广泛的骨质疏松和皮质骨变薄,特别在病变的初期及肿瘤侵犯脊柱。在骨髓瘤的进展期,肿瘤组织不仅可广泛地侵犯髓腔,并可形成播散性肿瘤结节,刚形成的肿瘤结节体积微小,以后增大并可融合,这些病理改变决定了浆细胞瘤典型的影像学表现,其表现为微小的虫蚀状、圆形的点状溶骨、溶骨区融合后的泡沫状及晚期广泛的溶骨病变。典型的溶骨腔隙周围无硬化边缘,同时肿瘤组织可于骨的内部浸蚀皮质骨,使其变薄,部分区域可消失。

诊断

典型和晚期浆细胞瘤诊断容易,但早期的浆细胞瘤诊断困难。浆细胞瘤于早期可无疼痛,只有轻微的或不明显的体征,这种状况可持续数月,甚至数年。

临床上,如40岁以上的患者出现骨骼隐痛或弥漫性下腰痛、乏力、苍白、轻度体重下降,应怀疑骨髓瘤的可能。

为确诊浆细胞瘤,常需行的检查有颅骨、脊柱、骨盆和肢体近端的X线片,骨扫描,血清蛋白电泳和免疫蛋白电泳(钙血症,尿酸血症),寻找Bence-Jones蛋白尿蛋白和24小时尿的蛋白电泳(肾清除率),胸骨和髂骨的骨髓穿刺,于明显溶骨的病例、有脊髓压迫症的病例和单发性浆细胞瘤的病例中可行切开或针吸活检。

血清免疫蛋白电泳是最重要的诊断性检查,在大多数病例可显示球蛋白的异常,单发性和弥漫性浆细胞瘤病例很少为阴性。尿蛋白电泳在血清蛋白电泳为阴性的情况下可为阳性。

骨髓穿刺在病变的初期或单发性病变中可为阴性。骨髓穿刺结果只能显示未分化的不典型成分,如仅有骨髓穿刺结果,则可误诊为淋巴瘤。

治疗

对于浆细胞瘤的治疗,多数学者认为单纯放疗即可获得满意疗效,故应首选放疗。

如果病灶位于软组织,比较局限手术可以完整切除者可以单纯手术治疗。但对于大部分手术完整切除往往比较困难,尤其病变位于头颈等部位时,周围重要器官密集,根治性手术可能对功能与美容有影响。因此实际上多数手术较局限,需要行术后放射治疗,经验证明手术和放疗综合治疗也可以取得满意疗效。当疾病进展并引起症状时化疗是必须的,也有作者提出对有不良预后因素(如分化差、局部破坏、浸润明显等)患者可以进行辅助性化疗,以减缓疾病进展。化疗方案常采用与治疗多发性骨髓瘤及非霍奇金淋巴瘤相似的方案,即MP方案(美法仑、强的松)、M2方案(长春新碱、卡莫司汀、美法仑、环磷酰胺、强的松)或CHOP方案(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松)。