脊髓内脓肿

脊髓内脓肿是少见的腔隙性、化脓性中枢神经系统感染,其成因与脑脓肿相似,感染性渗出导致产酶的多核细胞为主的炎症,引起液化性坏死,坏死组织被纤维母细胞产生的囊所包围。脊髓内脓肿早期诊断困难,治疗不当致残率高,应引起注意。

病因

脊髓内脓肿的致病菌大多为金黄色葡萄球菌,少数为链球菌、肺炎球菌、大肠杆菌、真菌(如放线菌)等。曾发现绦虫裂头蚴导致脊髓内脓肿。感染原因和途径包括:

1.远处感染灶的血源性播散

可经动脉或静脉进入脊髓。临床上常继发于肺部、心脏(亚急性心内膜炎)、泌尿生殖系统、人工流产并发感染及体表皮肤化脓性感染等。脓肿可发生于任何脊髓节段,以胸髓背侧好发。

2.邻近感染灶的蔓延

在解剖上脊髓的蛛网膜下腔经脊神经与纵隔、腹腔、腹膜后间隙的淋巴管相通,因此感染可经淋巴管进入脊髓,伴或不伴脑膜炎。半数患者来源于腰骶部感染和尾部藏毛窦感染。脓肿大多发生在原发感染灶相邻近的脊髓。

3.创伤后感染

多见开放性脊髓外伤、腰穿等。

4.隐源性感染

指感染来源不明。

5.其他来源

少部分脊髓内脓肿是由于患者感染了HIV。

临床表现

因脓肿的部位、大小、单发或多发及病程的长短不同而不同,临床可表现为发热、神经根疼痛、神经功能异常。早期可表现为脊髓受累节段分布区的疼痛,可在短时间内出现脊髓压迫症状,表现为病变平面以下的运动、感觉和括约肌功能障碍。虽然一些患者主诉背痛、颈痛或手痛,但大多数仅表现出脊髓功能障碍的进行性加重,如长束征、尿潴留、受累脊髓平面以下的肌力减退和不同类型的感觉缺失。根据疾病进展的快慢,腱反射可减弱或增高,Babinski征可以阳性或阴性。许多患者即使是急性发病也无发热症状。

检查

外周血白细胞计数可能升高,但有时很轻微。脑脊液白细胞计数及蛋白均升高。脑脊液培养多为阴性。

脊柱平片一般为阴性,但如果平片显示有椎间盘炎、脊髓炎或椎旁感染,必须怀疑感染扩散至脊髓。

既往脊髓造影常能看到与髓内病变一致的脊髓增宽现象,常见椎管完全梗阻。近来,MRI已取代脊髓造影而作为首选的检查。急性阶段表现为长T1、长T2信号,增强早期病变区一般无强化,当有坏死、软化时出现斑点或斑片状不规则强化。化脓和包膜形成阶段:MRI脓液T1低信号,T2高信号,初期信号不均匀。脓壁早期T1稍高信号,T2低信号;亚急性期T1和T2都为稍高信号;慢性期T1等信号,T2低信号。周围水肿T1低信号,T2高信号。增强脓壁显著环型强化,壁薄而均匀,没有附壁结节,脓肿腔及水肿无强化。

诊断

根据病史、临床表现及辅助检查结果,一般可作出诊断。

治疗

对于髓内脓肿来说,能挽救生命及保证神经功能恢复的最佳治疗方案是及时手术引流加上适当抗生素的使用。一旦怀疑该病,即应紧急手术切除椎板,切开硬膜,用细针穿刺脓肿抽出脓液,并酌情切开背侧脊髓,以达到充分的引流和减压,用含抗生素的生理盐水反复冲洗术野。硬脊膜缝合或不缝合,需分层缝合肌层和皮肤。脊髓内脓肿可多房性或可复发,因而有些患者需要再次引流。术后抗生素的应用同脑脓肿,并可用皮质类固醇、甘露醇等减轻脊髓水肿。