踝管综合征

踝管综合征是由胫神经或其终末支(足底内侧或外侧神经)在小腿或踝关节处卡压引起。屈肌支持带位于胫神经走行区的浅层,构成踝管的顶部。它起自内踝后方,止于跟骨。根据踝管内神经卡压的位置不同,其临床表现多样。

病因

踝管为一纤维骨性通道,起于小腿后内侧,行经内踝后方。其前壁为胫骨远端,后壁为距骨及跟骨后部。屈肌支持带起于内踝近端10cm处,覆盖于踝管表面。踝管内容物包括胫神经、胫后动脉和静脉、胫后肌腱、拇长屈肌腱、趾长屈肌腱。如果胫神经在踝管的近端分为足底内侧神经和足底外侧神经,则容易导致患者出现踝管综合征。此种情况的发生率为4%~7%,可因分支处神经横断面积增大而导致踝管内压力升高。由于胫神经在踝管内走行段血供来源丰富,因而患者无神经缺血表现。症状通常起源于卡压部位的远端,但这并不绝对。

踝管综合征的各类病因包括:

1.创伤

是最常见的可确切引起踝管综合征的原因。后足骨折会减小踝管内空间。此外,屈肌腱创伤性腱鞘炎也会减小踝管的空间。

2.占位性病变

这类疾病会导致踝管内压力增加,如腱鞘囊肿、脂肪瘤、神经鞘瘤、静脉曲张、附属肌肉、增生性滑膜炎。

3.骨结构改变

距跟联合,增大或脱位的三角骨。

4.屈肌支持带

覆盖于踝管之上并可能撞击胫神经。

5.后足畸形

已经研究证实跟骨外翻合并前足外展会增加胫神经的压力。跟骨内翻合并前足旋前会导致拇展肌缩短,这可能会增加肌肉的直径,从而减少踝管远端的空间。

临床表现

此类疾病的临床表现可以有多种变化。通常,患者诉足底有弥漫的放射痛、灼热痛、刺痛或是麻木感。1/3的患者存在向近端放射痛,这种现象被称为Valleix现象。通常,踝管综合征的症状非常弥散,不会局限于踝周某一具体的肌腱。一些患者可能主诉症状位于踝部后内侧,或整个足部感觉异常。症状可于活动、锻炼时加剧,休息后好转。一些患者会诉存在夜间症状,由睡觉时某一姿势或踝管区的直接压迫引起。长期有症状性神经卡压可致足内在肌虚弱和萎缩,大多数情况下会形成高弓足和(或)爪状趾。

近端型卡压源于胫神经在其移行为足底神经分支之前受压。因此,踝部以下整个胫神经分布区受累。

远端型症状源于神经分支的末梢受压,一般为足底内侧或外侧神经受累。

足底内侧神经卡压发生于拇展肌和舟骨结节形成的纤维肌肉管道内。患者可能有扁平外翻足,或者可能是长跑运动员,他们最易罹患此种疾病,通常称为“慢跑者足”。症状为沿足内侧弓产生的烧灼痛,并放射至第一、二、三和部分第四足趾。

足底外侧神经卡压较足底内侧神经卡压常见,发生于神经行经足底处。足底外侧神经第一支的卡压可引起严重的足跟痛。在这一神经分支的远端,足底外侧神经斜行通过足底的孤立通道内,相比足底内侧神经,这一段的足底外侧神经在管内发生急性弯曲,相对血供减少,导致其更易发病。

检查

1.普通X线

检查踝部的结构有无异常、骨折后复位情况,发现因畸形愈合或跟棘球

的骨刺增生,扁平足或副舟骨存在,足内、外翻,骨赘等踝管结构异常导致的踝管综合征。

2.MRI

MRI可发现踝管内占位性病变,MRI的准确性达83%。另外,MRI可以为手术治疗失败的踝管综合征患者行再次手术提供依据。

3.神经肌电图

根据肌电图上感觉诱发电位潜伏期延长或消失、运动末端潜伏期延长或消失及肌肉动作电位波幅降低,出现自发纤颤电位或正锐波等客观指标可以确诊踝管综合征。

诊断

1.病史

足底胫神经支配区有弥漫的放射痛、灼热痛、刺痛或是麻木感。卡压症状于活动时加剧,休息时好转。排除腰椎病变、全身性疾病引起的神经损害等。

2.查体

叩诊胫神经或其踝管内的分支可诱发感觉异常。直接压迫胫神经在踝管内的节段可诱发足底症状。通常应持续加压30秒或更久才能诱发患者症状。站立和行走姿势可能会发现扁平外翻足或前足外展,两者都可增加踝管内胫神经压力。沿着整个踝管触诊有无占位性病变,例如腱鞘囊肿。

3.影像学检查

踝足部X线平片可发现主要的骨骼病变,如骨赘或跗骨联合;CT检查有助于进一步评估可疑的骨骼病变;MRI可以发现由占位性病变或静脉曲张引起的踝管内容物撞击。

4.电生理检查

在诊断踝管综合征时有高达90%的准确度。完整的电生理检查包括运动和感觉神经传导检查以及肌电检查。阳性表现为踝管内或远端的传导减慢以及内在肌纤颤电位。与异常末端运动延迟的敏感性(54%)相比,异常感觉传导速率的敏感性更高(90%)。因而当异常的运动传导延迟不存在时并不足以排除踝管综合征的诊断。尽管电生理检查结果准确,但其与术中发现以及术后的临床结果并不能很好对应。因此,电生理检查可用于确诊可疑的临床诊断,或用来排除并发的近端神经损伤更有用,而不是用于进行特异性诊断。

治疗

1.非手术治疗

通常占位性病变引起的踝管综合征其外科治疗效果最好。对于无典型病变的患者,应在手术治疗前先尝试行保守治疗。

非甾体类抗炎药可用于减轻炎症和神经周围的局部刺激。为减轻胫神经上的张力,尤其是对于扁平外翻足的患者,可用支具限制旋前。此类支具特别适用于慢跑足。支具应设计有内侧楔形足跟垫和前足的支撑,并且必须在足弓部有适应性过度(而非直接支撑足弓)以消除拇展肌的受力增加。通过支撑内侧纵弓以矫正畸形会导致疼痛和不适感的增加。对于背伸踝关节可诱发疼痛症状的患者,使用一英寸高的鞋跟可以成功改善症状。抬高的足跟降低了施加于神经上的张力。如果扁平足的患者需要使用定制支具,那么可以同时加入抬高足跟的设计。症状严重者可以考虑进行短期制动。使用加压弹力袜可减轻静脉回流缓慢。

2.手术治疗

如果卡压来自屈肌支持带、占位性病变或周围软组织,且保守治疗失败,则应考虑手术松解胫神经。术后行加压包扎,建议以夹板或石膏行踝部制动,或者使用加压冷疗装置限制切口区域肿胀和辅助术后止血。抬高患足7~10天,并且避免负重以减轻炎症和伤口张力。大多数患者诉术后6周内即有明显的症状改善,6个月后能获得最大程度的症状改善。