踝关节结核

踝关节周围软组织较少,踝部脓肿极易穿破皮肤,形成窦道,长期发生混合感染,窦道可以多发,以前侧和外侧最多。晚期可见足下垂和内翻畸形。由于踝关节和距下关节相通。故踝关节结核常并发距骨下关节结核。踝关节结核占全身骨结核的3.4%,在下肢三大关节中发病率最低。踝关节滑膜结核较多见,比骨结核更易转变为全关节结核,尤其是距骨结核和胫骨下端结核。

病因

结核菌由肺部经血液扩散停留在踝关节以至感染。结核病的致病菌是结核分枝杆菌,它一般不能直接侵犯骨与关节,因此,绝大多数骨关节病变都是继发的。

临床表现

踝关节结核常见于青壮年,男性略多于女性。发病比较缓慢,常有扭伤史。主要表现为踝部肿胀,疼痛和跛行。单纯骨结核初起疼痛不明显,休息则轻,劳累则重,转变为全关节结核时疼痛剧烈,本病晚期,关节呈纤维性或骨性强直时,疼痛会减轻或消失。

检查时单纯骨结核肿胀常限于骨病灶附近,滑膜结核和全关节结核肿胀可见于踝关节周围。踝关节功能受限,主要表现在背伸跖屈方面。如累及距跟关节,则内、外翻运动减少或消失。跛行与疼痛、畸形程度成正比。疼痛和畸形严重、跛行就显著;有时须扶拐行走。

检查

1.实验室检查

在疾病活动期,血沉多增快,白细胞计数正常或稍多,常有轻度贫血,脓液培养在未经治疗者,结核菌阳性率为70%左右,滑液培养阳性率为40%左右,聚合酶链反应(PCR)技术的应用对骨关节结核的诊断有很大帮助。病理检查常发现典型病变。

2.其他辅助检查

(1)X线检查 单纯性滑膜结核在X线片上表现为骨质疏松与软组织肿胀阴影,单纯性骨结核则表现为囊性溶骨性改变或毛玻璃样改变,其间死骨并不多见。发展至全关节结核时则表现为进行性关节间隙变窄及不对称,并可看到边缘性骨破坏。随着病变发展,骨破坏加剧,软骨下骨皮质消失,至后期,踝关节毁损明显,但极少发生骨性强直。除非有继发感染存在,一般不会出现骨硬化表现。

(2)CT检查 在单纯性滑膜结核可以看到关节腔内积液,积液大都在踝关节的前方与后方跟腱的两侧;单纯性骨结核可以在相应部位有溶骨性改变,死骨形成及病灶附近的寒性脓肿。

(3)MRI检查 可早期发现病变,表现为骨松质炎性浸润异常阴影,通常在关节的两侧骨端均有相似的变化。

诊断

根据患者病史,年龄、症状、体征,X线和实验室所见,诊断一般不困难,但单纯滑膜结核,有时需作滑膜活检和关节液细菌培养,来进一步诊断。

(1)有结核病史或与结核病患者接触史。

(2)可有低热、盗汗、食欲减退、消瘦等中毒症状。

(3)踝关节疼痛、肿胀、活动受限,可有马蹄内翻畸形。

(4)踝部可出现寒性脓肿,溃破形成窦道。

(5)结核活动期血沉增快。

(6)X线摄片显示有骨质破坏,关节间隙变窄等变化。

治疗

1.单纯滑膜结核

除总的治疗原则外,可自关节前方胫前肌和趾长伸肌腱之间做局部注射抗结核药物。滑膜切除术也是常用的方法。术后用小腿石膏托固定3周,后进行功能锻炼。

2.单纯骨结核

根据病变的不同部位选用合适的手术切口,显露病灶并清除。病灶清除后,如骨洞过大,可取自体髂骨植入。

3.早期全关节结核

及时做病灶清除,保留关节的功能,显露关节后,先切除水肿肥厚的滑膜,再刮除所有隐匿的骨病灶。应彻底刮除软骨关节面边缘的肉芽和被破坏的软骨面。术后处理同滑膜切除术。

4.晚期全关节结核

多需做病灶清除,对15岁以上的病人同时做踝关节融合,将踝关节融合于90°~95°位。手术方法包括腓骨固定法、胫骨片滑动植骨法、加压融合法等。

并发症

本病晚期,关节可合并纤维性或骨性强直。