化脓性颅骨骨髓炎

化脓性颅骨骨髓炎大多数来自直接感染,如开放性颅骨骨折、开颅或颅骨钻孔术、颅骨牵引术后感染等,以及放射性治疗、皮肤移植失败等使颅骨裸露而遭受感染。颅骨骨髓炎可发生于颅骨的任何部位,但以颅盖的额、顶骨最为多见。

病因

化脓性颅骨骨髓炎为致病菌通过多种途径侵入颅骨内引起的一种非特异性炎症反应,以金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌为多见,其他尚有绿脓杆菌、白色葡萄球菌、厌氧菌等,也有多种致病菌混合感染的。常是因患有头面部疖肿、鼻旁窦炎、口腔咽喉炎及身体其他部位及头部的伤口化脓性感染灶,细菌经蔓延及血行播散侵入颅骨,再经导静脉进入板障形成血栓及化脓,阻断内外板及板障的血供,炎症进一步发展使板障内压力增加向周围膨胀,导致骨板破坏以致崩离形成死骨,从而使炎症向骨膜下及颅内扩散,引起头皮下炎症,进一步发展形成脓肿,破溃后形成慢性窦道及向颅内侵犯引起颅内并发症。但临床上最多的原因是颅脑开放伤后的初期清创不彻底及开颅术中或术后伤口被污染所引起。

临床表现

颅骨骨髓炎可发生于颅骨的任何部位,但以颅盖的额、顶骨最为多见。起病有急有缓,急性期多为毒力较强的致病菌所致,可呈暴发型,起病急骤,患者突然高热寒战,体温可高达40℃左右,全身中毒症状严重,如精神萎靡、周身酸痛、乏力、嗜睡。与此同时,局部颅骨发生炎症性浸润,与其相应的头皮可表现为红肿热痛,进而出现有波动感的头皮下脓肿,其破溃后形成经常向外排出黄色、灰色、绿色等的黏稠或稀薄的脓液及小块死骨,进入反复发作经久不愈的窦道,渐转为慢性过程。在毒力较弱的致病菌侵入颅骨后,引起患者的全身及局部反应均较轻,呈慢性发展过程,可表现低热。局部头皮有中度红肿热痛,并逐渐发展成为有波动感的脓肿,在其破溃后形成慢性窦道。在头部外伤及颅脑手术后的患者中,多因伤口感染扩散,引起颅骨炎症反应,病变进一步发展,伤口破溃流脓形成慢性窦道。

检查

1.外周血白细胞计数

增高,一般都在10×109/L以上,中性粒细胞可占90%以上。

2.脓液直接涂片染色检查

可找到化脓性细菌,培养可发现化脓性细菌生长。

3.X线平片

急性期2周以上才可发现在X线平片上显示有单发或多发的大小不一的边缘不整齐的低密度骨缺损或圆形、或椭圆形或地图状、或虫蚀样低密度区,其中约有50%存在小块死骨或在被破坏的颅骨边缘有明显的反应性骨质增生的高密度骨硬化带。

4.CT和MRI检查

可早于X线平片发现阳性表现,显示局部颅骨低密度,如硬膜外或下半月形高密度灶及圆或椭圆形边界高密度环,中央为低密度区,周边伴有低密度水肿的脑脓肿,中线结构向对侧移位。MRI不能显示颅骨,但可发现硬膜外、下及脑实质内占位病变。

诊断

典型的颅骨骨髓炎诊断并不困难。在被污染的开放性颅脑损伤或颅脑手术伤口的患者,术后体温升高,外周血象中白细胞计数增多,伤口红肿热痛或裂开流脓经久不愈和有头面部疖肿或周身其他部位化脓性感染的同时体温升高,伴有头部局限性红肿热痛,逐渐成为有波动性的头皮下脓肿,进而破溃并经常向外排出黄色或黄绿色黏稠的脓液及小块死骨等表现,辅以颅骨X线平片、CT、MRI检查。脓液涂片染色,显微镜下检查可找到化脓性细菌,培养时可发现化脓性细菌生长。结合病史、病程及临床表现和颅骨影像学检查,多可明确诊断。

治疗

1.药物治疗

颅骨骨髓炎如及早应用强效广谱抗生素治疗,使炎症及时得到控制不再发展,效果较好;但在颅骨已遭到严重破坏及头皮形成慢性窦道时,则很难仅用抗生素及换药和简单的窦道搔刮术等方法治愈。

2.手术治疗

因此对于已发展有慢性窦道及颅骨缺损的患者,需先行颅骨X光平片、CT、MRI检查,了解颅骨破坏的位置及范围,而后尽早采取手术治疗,并使用抗生素预防感染。术后经多次换药,使新鲜肉芽组织自伤口底部向外生长,直至伤口愈合。

如并发脑脓肿应先行CT或MRI检查,了解脓肿的位置及大小,尽早行穿刺抽脓,如经多次抽脓无效时,应行开颅脓肿切除术,如脓肿为多房者,宜一次开颅切除。在并发化脓性脑膜炎时,除全身应用大剂量抗生素外,还应每2~3天行腰椎穿刺,了解脑脊液压力及细胞数,并行鞘内注射抗生素治疗。