踝部急性韧带损伤

踝关节韧带损伤分为部分断裂和完全性断裂两类,前者称为踝关节的扭伤或捩伤,后者可发生踝关节的脱位或半脱位。三角韧带、下胫腓全部韧带或部分骨间膜同时损伤时,可出现下胫腓分离和距骨向外脱位。临床上以外踝的腓距前韧带损伤和下胫腓前韧带损伤为多见,三角韧带损伤常合并在踝关节骨折脱位中。

病因

直接暴力、间接暴力及肌肉拉伤均可致伤。

临床表现

1.外踝韧带损伤

外踝的腓骨小头较内踝长1cm左右,踝部扭伤时,很容易造成内翻位损伤,加之外侧韧带相对薄弱,所以临床上多见外侧韧带损伤。外踝韧带包括腓距前韧带、腓跟韧带及腓距后韧带,在受到外伤的瞬间,视足的屈伸位置不同,三组韧带的受累亦不相同。如跖屈时以腓距前韧带损伤为多,背伸时则为腓距后韧带损伤,而中间位时以腓跟韧带损伤多见。

(1)腓距前韧带 足在正常承重时,腓距前韧带与距骨的长轴走行方向一致;当踝跖屈时,其走行方向与胫骨纵轴一致并变得紧张,此时如受到内翻应力时,腓距前韧带即产生撕裂与完全性断裂。

(2)腓跟韧带 当踝关节处于跖屈,如内翻的应力进一步增加时,除产生腓距前韧带损伤外,还可以使腓跟韧带损伤。如果踝关节处于中立位,当踝关节极度内翻位时,则首先可产生腓跟韧带的损伤。腓跟韧带为外踝韧带中的主要结构,当踝关节处功能位时,有限制足内翻的作用,因而一旦断裂则踝关节外侧间隙增宽。

(3)腓距后韧带 为外踝韧带中最强的一束,主要限制踝关节的过度背伸。腓距后韧带损伤主要因足超限内翻所致。

2.内踝韧带损伤

大多数情况下内踝韧带损伤由外翻或外旋暴力所致,此种外力通常引起内踝和(或)外踝骨折。但如果暴力来得十分突然,亦可引起三角韧带断裂。其中单纯韧带断裂者少见,多并发有外踝骨折和(或)下胫腓关节分离。

3.下胫腓韧带损伤

下胫腓韧带损伤主要因外翻及外旋暴力直接造成,临床上并非少见,但易漏诊。合并三角韧带断裂(伴或不伴外踝骨折)的下胫腓韧带损伤,一般是三角韧带先断裂,以致下胫腓韧带的张应力突然增加,一旦超过其最大限度,则引起断裂。

4.踝关节急性韧带损伤

大多有明确的外伤史。临床上可发现患者的外踝前下方肿胀和疼痛,局部出现压痛、皮下产生淤斑,关节活动受限及跛行等。足被动跖屈并内翻时疼痛加重,而背伸和外翻时可使疼痛减轻。当其完全断裂踝关节处于跖屈位时可使距骨产生向前的位移。内踝韧带损伤除有内踝下区域疼痛、肿胀、皮下淤血、青紫、足运动受限外,内踝后方踝管可有肿胀淤血。下胫腓韧带损伤时症状与上述相似,但其疼痛、肿胀均在踝关节前方而不在侧面。

5.外踝韧带损伤体征

检查局部有明显压痛以外踝下方韧带处最为明显,且多较局限,易与外踝骨折相区别。内踝韧带损伤压痛多在内踝下部三角韧带附着处,下胫腓韧带损伤压痛在踝关节前方。

足被动内翻受伤的韧带被牵拉而疼痛加剧,强行内翻患足则外踝韧带断裂处凹陷增大;内踝韧带损伤,强行外翻患足疼痛加剧并可能出现韧带断裂处凹陷,固定小腿前后推动足跟可有内侧活动范围增大现象;下胫腓韧带损伤时握住足跟作距骨侧向或旋转运动,可发现距骨活动范围增大。

检查

踝关节穿刺造影可发现造影剂自踝关节进入断裂的韧带损伤处。MRI检查具有良好的软组织分辨力,能够确定踝部软组织内损伤血肿的范围,辨明韧带的撕裂、断裂、损伤等。

诊断

1.非手术治疗

(1)外踝韧带不完全断裂 除一般性治疗如早期局部冷敷外,患足应予以严格制动,以有利于韧带的修复。①前腓距韧带不完全性损伤:用小腿石膏固定于外翻、背伸位3~4周,拆石膏后以护踝制动及功能锻炼。②腓跟韧带不完全性断裂:踝关节功能位(90~100°),外翻状小腿石膏固定4周左右,后续治疗同前。③后腓距韧带不完全性损伤:则用小腿石膏外翻、跖屈位固定4~5周。

(2)内踝韧带损伤中单纯三角韧带不完全性损伤 一般以小腿石膏内翻位固定4~5周。轻度者亦可用宽胶布内翻位固定3周,解除固定后再行理疗及护踝外用。

(3)单纯性下胫腓韧带损伤 采用小腿石膏、并于踝关节上方两侧塑形加压(用双侧手掌部加压),以使其复位。固定4~6周后更换外用护踝。

2.手术治疗

(1)完全性外踝韧带断裂 除因全身情况不佳不能施术者外,原则上均应行韧带修复术。对修复困难的晚期病例,亦可用附近的部分腓骨短肌大部或全部重建受损之韧带。

(2)并发骨折的三角韧带完全断裂 对断裂的韧带行修补术,对有移位的骨折可同时行开放复位加内固定术(多为张力带或螺丝钉固定术)。术毕以小腿石膏制动4~5周。拆石膏后行功能锻炼及外用护踝。

(3)并发有下胫腓关节分离的三角韧带断裂(多伴有外踝骨折) 于手术的同时,用长螺钉将胫腓下关节固定,固定时间一般不超过6周。

(4)并发移位骨折的下胫腓韧带损伤 在对骨折行开放复位及内固定的同时,多选用长螺钉加压固定及复位,术后石膏制动6~8周,并根据骨折愈合情况决定石膏拆除时间。

预防

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