踝关节骨折

踝关节由胫腓骨下端与距骨组成。其骨折、脱位是骨科常见的损伤,多由间接暴力引起踝部扭伤后发生。根据暴力方向、大小及受伤时足的位置的不同可引起各种不同类型的骨折。目前临床常用分类方法是Lange-Hansen分类法、Davis-Weber分类法和AO分类法。Lange-Hansen分类法于1950年提出,根据足在受伤时的位置和暴力的方向将骨折分为旋后/内收型、旋后/外旋型、旋前/外展型和旋前/外旋型四类,每一类又根据骨折程度及是否伴有韧带软组织损伤而分为不同的亚类。该分类对于踝关节不稳定骨折的闭合复位有指导意义。Davis-Weber分类法根据外踝骨折的位置,把踝关节骨折分为A、B、C三型,该分类以下胫腓联合为界将骨折分为下胫腓联合水平以下的损伤(A型)、经下胫腓联合的腓骨骨折(B型)以及下胫腓联合以上损伤(C型),较简单,使用方便,但却不能说明整个踝关节各种复杂改变。国际创伤学会(AO)进一步细化了Davis-Weber分类法,提出了AO分类法。

病因

踝关节骨折是一种常见的创伤,致伤原因多为行走不慎、骑自行车摔倒、运动损伤、交通伤及建筑工地外伤等。

临床表现

踝关节外伤后踝部疼痛、肿胀,皮下可出现瘀癍、青紫,不敢活动踝关节,不能行走。检查可见踝关节畸形,内踝或外踝有明显压痛,并可有骨擦音。

检查

1.常规X线摄片

一般情况下,踝关节正侧位X线片,即可得到正确的诊断和分类分型。摄正位片时,应将小腿内旋20°,使通过踝关节的轴线与X线平行。在此踝关节正位片上,正常踝关节可见:

(1)踝关节间隙平行,间距相等。

(2)踝关节的“Shenton”线光滑无阶梯状。所谓“Shenton”线指胫骨下端关节面,其软骨下致密骨质的轮廓,通过下胫腓韧带联合间隙,和腓骨内侧的一小骨突起,成一连续弧形连线。腓骨上小突起,正对胫骨下关节面的软骨下骨质水平。

(3)距骨外侧关节面的远端与腓骨远端隐窝(腓骨肌腱所在处)也连续成一弧线。

踝关节骨折时,小腿20°内旋正位X线片可见:①踝关节面不平行,间距不等。②上述“Shenton”线发生阶梯改变,不相衔接。③距骨外侧关节面的远端与腓骨隐窝不成连续弧线。

2.电子计算机断层扫描(CT)

CT能分辨出普通X线片上不易察觉的踝关节冠状、矢状骨折线及某些微小骨折。必要时可考虑选择。

3.特殊检查

有必要时麻醉后在应力下摄片,根据需要在内翻、外翻、背屈、跖屈应力下摄踝关节正位,侧位片,在旋前-外旋型骨折,可发生高位腓骨骨折,勿忘检查,若有可能,务必摄片确诊。

诊断

X线检查应拍摄踝关节正位、侧位和踝穴位片。

根据外伤史、踝部疼痛肿胀畸形及X线表现诊断骨折并不困难。但在踝关节损伤时,有时会发生腓骨颈高位骨折,应注意检查,避免漏诊。对于高位的外踝或腓骨骨折,应注意评价下胫腓关节损伤的可能。另外,需注意检查其他合并损伤,如周围韧带损伤,腓骨肌腱、跟腱、胫后肌腱等损伤,距骨骨软骨损伤,神经和血管损伤等。

治疗

1.非手术治疗

适用于没有移位的骨折。可采用石膏或支具固定4~6周,并开始康复计划。

分期

非手术治疗康复计划

1期(0~4周)

1.主动活动足趾。

2.股四头肌收缩练习。每组20次,休息1分钟后,开始第2组,持续2~4组,直到感觉疲劳为止。每天2~3次。还可行直腿抬高练习,向上直腿抬高,使股四头肌收缩。向内、外的抬腿,使内收肌和外展肌得到锻炼。每组20次,休息1分钟后,开始第2组,持续2~4组,每天2~3次。

3.患肢免负重拄拐行走。

4.膝关节伸屈练习。每次5~20分钟,每天1~2次。

2期(4~6周)

1.根据病情,4周练习活动时,可取下石膏,其他时间仍需石膏固定。

2.使用温水泡脚。

3.轻柔的练习踝关节内、外翻和旋转活动。每次10~15分钟,每天2~3次。

4.根据患者疼痛和肿胀程度,逐渐加大踝关节活动。

3期(6~8周)

1.踝关节负重。

2.抗助力踝关节活动练习,如抗助力背伸、跖屈、内外翻。每组动作30次,休息30秒后开始第二组,连续2~4组,每日2~3次。

3.踝关节和下肢肌力练习,半蹲练习、提踵练习、上下台阶练习。

4.保护下完全下蹲,充分恢复踝关节背伸活动度和跟腱柔韧度。每次3~5分钟,每日2~3次。

4期(12周)

1.行走练习。由慢到快。

2.可逐渐参加各种活动。

2.手术治疗

适用于移位骨折。治疗的目的是恢复正常的解剖结构并在骨折愈合过程中维持骨折的复位,尽可能早的开始功能活动,恢复踝关节功能。骨折复位后,内踝多使用螺钉或张力带钢丝固定,外踝多是用钢板、螺钉固定。如果踝关节骨折合并下胫腓关节分离。固定骨折后,对于仍有下胫腓关节的不稳定,需要行下胫腓的固定手术后开始康复计划。

分期

术后康复计划

1期(0~2周)

1.术后1~3天,开始主动和被动屈伸活动足趾。每次5分钟,每天4~5次。

2.术后1~3天,开始股四头肌收缩练习。每组20次,休息1分钟后,开始第二组,持续2~4组,直到感觉疲劳为止。每天2~3次。还可行直腿抬高练习,向上直腿抬高,使股四头肌收缩。向内、外的抬腿,使内收肌和外展肌得到锻炼。每组20次,休息1分钟后,开始第二组,持续2~4组。每天2~3次。

3.术后1周,开始膝关节伸、屈活动。每次15~20分钟,每天2~3次。

4.抗阻力伸屈膝练习。

2期(2~4周)

1.内固定稳定者,去除石膏。

2.主动练习踝关节活动。

3.被动练习踝关节活动。

3期(4~8周)

1.踝关节负重。

2.抗阻力踝关节活动。

3.踏板练习。

4期(8~12周)

1.踝关节和下肢肌力练习:半蹲练习、提踵练习、上下台阶练习。

2.保护下完全下蹲,充分恢复踝关节背伸活动度和跟腱柔韧度。每次3~5分钟,每日2~3次。

5期(12周)

1.行走练习,由慢到快。

2.可逐渐参加各种活动。